健康扶贫帮扶对象基本情况调查表

健康扶贫情况调查问卷记录员编号您好！我们是来自--- 学校-------学院XxXX。

我们正在做一个关于贵村“健康扶贫”情况的调研，希望您能抽出一点宝贵的时间填写以下问卷，感谢！1.基本情况：2.您的性别：男女3.您的年龄：4.您的文化程度：A没有上过学 B小学 C初中 D高中（含中专）E大学（大专或以上）一、单选题1.请问您是贫困户吗A 是 B否2.请问您是否已经建档立卡A 是 B否3.请问您家现在几口人A 1-2人B 3-4人C 5-6人D 6人以上4.请问您是否有地方病、职业病、慢性病或者传染病A 是 B否5.请问在喜欢高油、高盐、腌制品吗A 是 B否6.请问您会暴饮暴食吗A 是 B否7.请问您或者您的家人有抽烟、酗酒的习惯吗A 是 B否8.请问您会主动参与锻炼吗A 是 B否9.如果是，请问您觉得这样会带来不好的后果吗A 是 B否10.请问您是否存在一些病痛A 是 B否11.请问贵村卫生站是否经常做对村民的健康教育，以及疾病预防吗？A 是 B否12.请问您觉得贵村卫生站的医疗水平如何、服务态度如何A 很好B 一般 C很差13.请问平时如果说有点小病或者慢性病会如何解决A 自己去药店买些药 B去卫生站检查或者开药 C去医院14.如果需要去医院的话，在不考虑金钱的情况下，您会先愿意去A 卫生站B 乡镇卫生院C 县级医院D 市级医院15.请问您了解村里的大病救助、医疗保障政策吗A 很了解 B了解一点 C 完全不了解16.请问您知道你们村医院的起付线、报效比例吗A 知道B 不太清楚C 完全不知道17.请问您是否使用过医疗救助或者医疗保险A 是 B否18.如果有使用过，请问您觉得怎么样A 保障力度大，且便捷，易操作B基本上解决自己医疗资金的要求，流程不复杂C 医疗负担仍然很大，操作复杂D 基本上解决自己医疗资金的要求，但操作复杂E 医疗负担仍然很大，但申请流程比之前简单19.请问您觉得医院就医的服务水平如何、流程复杂吗，排队时间长吗？对医院服务满意吗？服务水平：A 好 B 一般 C 差流程： A 简便 B一般 C复杂排队时间： A 短B 长度可以接受C 医院就诊人数多，需要等很久满意度：A很满意 B一般 C 差，但比以前满意 D 差20.请问您觉得医院存在收费虚高、乱开药、大处方的现象吗？A存在 B 存在，且自己切身体会过 C不清楚 D 不存在21.请问一般在求医过程的交通、陪护、食宿等非医疗性支出是多吗？支付会有困难吗？A 不多，支付轻松B 一般，还可以承担C多，但可以承担D多，无法承担E 多，无法承担，导致限制就医需求22.请问您认为在医疗方面的开支负担重吗？（在总开支的占比大吗？）A 不重B 在医疗保险报销下，不重C在医疗保险报销下，仍然很重，但有其他途径可以承担D 在医疗保险报销下，仍然很重，而且自己无法承担23.请问您在平时会定期做健康检查吗？A 是，三个月一次B 是，半年一次C 是，一年或者一年以上一次D 否万分感谢您能抽出宝贵的时间填写我们的问卷，祝您家庭美满，生活愉快！。

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