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学生健康卡模板(新版)

来源：泰然健康网时间：2025年04月14日 16:18

1、XX市学生健康卡学校爼称：填报日期:姓冬性别籍贯班级联系电话身份证号现住址寒假期间有无外出无外出最近一次何时返回惠州有外出月日至月日至外出及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、自驾车大致途径路线）目前，学生本人身体健康状况健康，无症状发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力其他症状学生有无开展新冠肺炎核酸检测？如有检测，结果如何？有无阴性阳性近14天内，家庭成员有无岀现以下情况？发热（37.3度以上）咳嗽气促乏力以上都无近14天内，学生及家庭成员是否到过境外（含港澳台）或湖北地区？有没有近14天内，学生及家庭成员是否接触过疑似或确诊的病人？有没有近14天内，学生及家庭成员是否接触

2、过境外（含港澳台）或湖北地区来人？有没有本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。如我的小孩在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要隔离医学观察、送医治疗等应急措施，我同意学校采取相应措施，并及时到校处置。家长（监护人）签名：备注：1. 此表于开学第一天提交给班主任老师：2. “近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天：3. 如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后满14天方可申请返回学校；4. 如从境外或湖北地区返惠，需要自我隔离满14天且身体健康方可申请返回学校：5. 如有接触过疑似或确诊的病人，需自我隔离满14天且身体健康方可