学生健康信息卡

中学学生安全信息卡
班级：
学生姓名
监护人1
监护人2
交通安全
个人健康

班主任：
建档时间：
性别
年龄
与本人关系
联系电话
与本人关系
联系电话
上学方式
家长接送
独自步行
独自骑车
独自乘车
上学路途
安全
途经水渠
途经公路
其它隐患
学校建议
家长接送
独自步行
独自骑车
独自乘车
家长承诺
既往史（家长）
疾病手术外伤药物过敏其它
既往史（学校）
在校健康状况学校建议
家长承诺
告知家长：为了您孩子有良好的学习和成长环境，请不要让孩子携带以下物品进入学校：
手机、游戏机、 MP3等与学习无关的电子设备。 2. 刀具棍棒、无用药品等威胁孩子健康的物品。 3. 过期食品、“三无”小吃等威胁孩子健康的食品。
家长签名：

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