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2022中小学开学学生健康卡范本.docx

来源：泰然健康网时间：2025年04月25日 15:17

1、2022中小学开学学生健康卡范本篇一：小学新冠疫情防控学生健康卡学生姓名：班级：学号：时间体温（）本人身体健康状况同居住家庭成员身体健康状况本人及同住家庭成员假期是否前往国内中风险地区或有境外旅居史（时间、地点）本人及同住家庭成员假期是否接触中风险地区人员或有境外旅居史人员（时间、地点）本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）父亲母亲兄弟姐妹其他成员8月18日36.5正正正正正否否否常常常常常8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日学生姓名：家长

2、签名：承诺内容：年月曰注：1、请家长每天真实、准确记录，签名并承诺：上述内容真实有效，如有不实，本人将承当一切后果！ 2、报到时须携带该健康卡并交至班主任。篇二：学生健康卡备注：学校名称学生姓名学生班级目前身体状况如有以下病症，请在病症前的口内打，1、口发热2、口咳嗽3、口流鼻涕4、口咽痛5、口乏力如无上述病症，请在此口内打，：流行病史1、寒假是否到过疫区旅行？是口否口2、是否与来自疫区人员有密切接触？是口否口3、是否与新型冠状病毒感染确实诊病人有密切接触史？是口否口4、寒假居住地是否有新型冠状病毒感染确实诊病例或爆发情况？是否口5、是否完成一周隔离医学观察？是口否口（4、5项根据本人

3、情况填写，没有可不填）口期2月24 日2月25 日2月26日2月27 日2月28 日2月29 日3月1日3月2 日3月3 H体温度数上午：下午：日期3月4 日3月5 日3月6H3月7H3月8 日3月9 日3月10日3月11H3月12 日体温度数上午：下午：H 期3月13 日3月14 日3月15日3月16 日3月17 日3月18 日3月19日3月20 日3月21R体温度数上午：下午：家庭住址联系学生签名：学生家长签名：2020年月日1、因为“新冠状病毒疫情”防控需要，每一位学生都要如实填写。2、体温测试要真实、准确填写，凡体温超过37.3C的学生不能回校上课，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。3、本表可打印、复印、手工绘表。4、每日由学生或家长如实填写至开学当天。注册时交班主任作为注册依

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