□记者 王方琪
《中国银行保险报》记者从“北京普惠健康保”项目组获悉，该产品自2021年首次推出，已帮助众多家庭减轻因病导致的经济负担。截至11月30日，在所有赔付案件中，恶性肿瘤、脑卒中、肺炎、心脏瓣膜病及冠心病位列前五名。恶性肿瘤赔付案件占比达44.88%，其中，白血病、肺癌、淋巴瘤占据恶性肿瘤的前三位。高赔付比例反映出这类疾病的高发性和严重性。
2024年1月，参保人胡先生（75岁）第一次因肺癌住院治疗，花费总医疗费用382377.14元，医保报销307439.9元后，需个人负担的总费用74937.24元，其中，自费金额16873.69元，自付金额58063.55元。
经审核，胡先生以健康人群身份参保“北京普惠健康保”，自费责任免赔额1.5万元，赔付比例70%，此次赔付1311.58元；自付责任免赔额30404元，赔付比例80%，此次赔付22127.64元。“北京普惠健康保”合计赔付23439.22元。
2024年3月，胡先生第二次因肺癌住院治疗，花费总医疗费用58035.7元，医保报销46960.83元后，需个人负担的总费用11074.87元，其中自费金额371.25元，自付金额10703.62元。
“北京普惠健康保”分设医保内自付责任、医保外住院自费责任和特药责任共三项保障，各项保障责任的免赔额均不是单次免赔额，而是年免赔额，在单个保单年度内，每项保障责任年度内累计医疗费用支出达到免赔额之后，只扣除一次免赔额，因胡先生第一次理赔中自付责任和自费责任皆已扣除免赔额，此次理赔两项保障责任皆不会再扣除免赔额，直接按约定比例报销。自费责任赔付比例70%，此次赔付259.88元；自付责任赔付比例80%，此次赔付8562.90元。“北京普惠健康保”合计赔付8822.78元。
2025年度“北京普惠健康保”医保内自付责任免赔额30404元；医保外住院自费责任免赔额健康人群1.5万元，既往症人群2万元，3年连续参保且无出险记录的被保险人，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元；特药责任没有免赔额。
据悉，2025年度“北京普惠健康保”参保将于12月31日截止。截至目前，参保人数突破280万人。
来源：中国银行保险报
