员工返岗复工健康申报证明.pdf

某某某公司返岗员工健康申报证明 申报员工填写以下内容 申报人姓名： 部门： 性别： 年龄： 身份证号： 手机号： 过去 14 天内居住地： 户籍地址： 个人情况 (1) 14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者 : 口是 口否 (2) 14 天内是否曾有发热、持续干咳症状 : 口是 口否 (3) 14 天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者 : 口是 口否 (4) 14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史 : 口是 口否 (5) 1 个月内是否与发热患者有过密切接触 : 口是 口否 (6) 1 个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史 : 口是 口否 出行方式：□航空 □铁路 □公路 □自驾（车次 / 航班 / 信息、座位号 ） 居委会（村委会）填写以下内容 (7) 体温 ( ℃) ，体温是否正常 : 口是 口否 (8) 申报人居住村 ( 社区 ) 是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者 : 口是 口否 (9) 申报人是否连续 14 天居住在该村 ( 社区 ): 口是 口否 某某某居委会村委会（盖章） 年 月 日 以上内容属实，如隐瞒、虛报、本人承担一切法律责任和相应后果。 申请人签字： 日期： 年 月 日

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