学生心理健康档案(完整版).docx

学生心理健康档案表

姓名

性别

出生年月 基本 班级

民族

政治面貌

籍贯

现寄住地址

情况

性格

爱好 特长

Emall （或 QC 号）

是否独生子女

个人 血型 健康状况

生理缺陷

既往病史 身体 状况

近期免冠 小2寸照片

身高：CM ,身高偏低/正常

体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖 家庭

状况

学习

生活 状况 人际 关系 状况 身体发育 家庭人口

宗教信仰 家庭住址

家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境

选项下打"

学习成绩 学习态度

考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动

班干部锻炼

各项获奖

与父母家人 与老师关系 与同学关系

较好/

年龄

年龄

职业 职业

文化程度 文化程度

万元 家庭类型 核心/单亲/离异/留守 家庭气氛

较好/

成长经历 个人成长（学习及生活）中 遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 失败经历

般关注/ 重点关注/ 跟踪关注

备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。 心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

非专职

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