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医保与商业保险信息共享点评：医保与商业保险信息共享落地在即商业健康险发展空间有望加速兑现

来源：泰然健康网时间：2025年05月16日 16:06

医保与商业保险信息共享点评：医保与商业保险信息共享落地在即商业健康险发展空间有望加速兑现

　　事件：国家医疗保障局近期起草了《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》。

　　医保与商业保险信息共享纲领性文件出台，基本原则和目标、合作领域、合作方式已基本明确

　　1）基本原则和目的：明确金融监管总局和医保局要在“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，有效整合分析医保数据，支持基本医保与保险业银行业紧密合作，在服务能力、风险管控和信息化建设等方面实现合作共赢，助力多层次医疗保障体系建设。

　　2）合作领域：包括历史数据分析、药品等目录、投保理赔情况信息共享等多个方面，涉及六大领域，①大病保险、长护险等政策性业务领域的信息共享；②基本医保和商业健康险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享；③基本医保和商业健康险历史数据汇总分析的信息共享；④基本医保和商业健康险在定点医药机构支付结算情况的信息共享；⑤基本医保参保报销和商业健康险投保理赔情况的信息共享；⑥双方同意的其他领域。

　　3）合作方式：根据保险公司、银行等金融机构、各级医保部门和相关行业组织在具体应用场景下的信息查询和使用需求，依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。

　　医保数据共享是保险产品供给侧改革的关键，商业健康险发展空间有望加速兑现

　　1）从需求侧看，“带病体”人群数量增加，医疗保障难题亟待商保解决。长期以来，为降低逆选择风险，我国健康险承保对象基本限定为健康人群，最需健康保障的“非标体”被拒之门外。据麦肯锡分析，2020 年我国“带病体”保险保费约500 亿元，仅占当年健康险保费的5%，而“带病体”人群年医疗支出约为2.5-3 万亿元，占医疗总支出的60%，可见“带病体”人群保障缺口较为突出。且随着老龄化加速与疾病年轻化的发展，预计未来带病体人群将持续增长。

　　2）从供给侧看，医疗数据缺乏已成为阻碍我国健康险创新的最大痛点。保险业属于数据密集型行业，尤其是商业健康险产品的开发更需海量医疗数据支持，但当前我国保险数据与医疗数据尚未打通，健康险精准定价难以实现，制约产品供给侧创新，也因此导致我国以慢病体为主的最需要健康险保障的非标群体很难获取健康险保障。

　　3）当前我国重疾险整体承压，数据要素共享的落地，将直接打开保险产品保障范围的边界，在短期内加速险企产品创新步调，医疗、长期护理和失能等医疗数据密集型的险种将成为驱动健康险增长的新动能。

　　长期来看，政策导向下，医保数据共享有望实现由浅至深的过程，随着共享程度的开放，有望多场景赋能保险行业，实现更精细化经营。1）核保端：医疗数据+智能算法，保险公司可对被保险人进行更全面、精确的评估，降低骗保风险。2）理赔端：若医保数据共享可以为保险公司提供被保险人的医疗历史记录、就诊信息等相关数据，保险公司可更快速地核实被保险人的医疗情况，大大简化理赔流程，甚至实现在出院时与基本医保同步结算（当前部分城市如浙江杭州惠民保可实现），提高理赔结算的效率。3）医疗费用管控：有效识别和控制不合理医疗费用，助力医疗费用管控的实现。

　　风险提示：医保数据开放程度不及预期；居民保障需求释放不及预期；数据安全风险。

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