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健康管理流程

2020-09-01 11:20:44  983  3  举报

治疗干预

慢病入组

疾病信息采集

协助家医定期组织健康宣教（组织、预约患者）

协助家医管理督促

宣教指导

依从性不好

家医助理

协助家医对患者状态监控

预约

在线咨询

转诊评估

长期接受专科治疗

诊断及病情评估

专家接诊

专科医院复诊

协助家医随访（预约患者、收集疾病信息）

否

慢病管理建档

社区接诊 （远程接诊、上门接诊）

慢病建档

是

公卫签约

疑难方案指导

筛查

健康管理

个体化方案只能评估推荐（包括随访、用药、运动、饮食、教育等）

定期随访 （接诊随访）

管理人群

健康管理流程图

不稳定

健康体检

治疗干预（或方案调整）

患者状态监控

问题指导（转接家医）

稳定

家庭医生（全科）

病情状态

引导患者入组

管理任务分配（建议根据家医签约）

健康筛查

专科医生

急危重症

控制不好

就诊

1、日常检测数据上报；2、用药方案查看和上报；3、运动和饮食方案执行；4、健康宣教内容查看；5、异常提醒查看；6、健康咨询；7、接受随访；

社区复诊

结束

监控提醒

接受咨询

管理方案确认（方案调整）

为了保护您和被举报人的权利，请您慎重填写举报原因，我们会认真核实调查。

确定

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