从“保健康人”到“保人健康” 商业医疗险促高端医疗“普惠化”

站在老龄化进程加速与健康中国战略纵深推进的交汇点，国民健康需求正发生变革——从“被动治疗”向“主动管理”转变，从基础医疗向品质就医升级。

这一背景下，用户对先进医药的核心需求呈现出哪些特征？商业医疗险发展有哪些新趋势？保险产品如何兼顾自身稳定性与医药技术快速迭代之间的矛盾？近日，行业专家、保险机构代表围绕上述话题展开深入探讨。

基本医保无法完全满足多样化需求

目前，我国医疗保障体系以基本医保为基石，参保规模持续扩大，待遇保障能力增强。截至2024年底，全国基本医保参保人数达13.26亿，参保率稳定在95％左右，覆盖面进一步扩大。2024年享受医保门诊待遇总人次同比提升37％，次均住院费用超8000元。同时，药品目录扩容、支付方式改革、异地就医结算优化等政策不断落地，持续夯实保障基础。

但基本医保存在一些局限。中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽表示，由于总基金量的限制，为让基金用到更需要的地方，医保采取一些控费措施，但这在某种程度上降低了患者的获得感。

“在需求侧，居民健康保障意识持续提升，对创新药械、高端医疗的需求上升。”魏丽认为，目前很多个性化、多元化的需求是基本医保无法满足的，未来健康险应该是至少占半壁江山的产品。

保险业新“国十条”明确提出，提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。推动商业健康保险与健康管理深度融合。

人保健康总精算师温家振认为，商业健康险应发挥风险分层定价优势，这是商业保险与基本医保的重大差异。譬如，积极探索带病体承保，填补基本医保外的保障空白，尤其在创新药械、未纳入医保的新技术领域，可探索以普惠价格提供优质保障。

平安健康险副总经理尹正文提出，商业保险将在多层次医疗保障体系中占据更为重要的地位。保险公司需落实国家部署，基于客户需求创新产品，完善商保药品目录建设；转变理念，从“保健康人”过渡到“保人健康”，探索慢病、专病保险等。

提升高品质医疗服务可及性

疾病诊断相关分组（DRG）改革后，作为基本医保的补充，商业医疗险迎来广阔发展前景。事实上，商业医疗险在我国医疗保障体系中的角色举足轻重，形成以普惠保险、百万医疗险、中高端医疗险等为核心的多元产品供给格局。然而需要关注的是，现有商业医疗险产品仍存在一些局限，多数产品将保障范围限制在普通部、部分疾病、院内药品，且设置免赔额。

《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》的发布，标志着DRG新规正式实施。同时，随着重大疾病发病率上升，许多患者在面对重大疾病时，不仅要承受身体上的痛苦，更要为高昂的医疗费用担忧。推动高端医疗普惠化是商业医疗险发展的新趋势之一。

目前，市场上包括人保健康、平安健康险等保险公司及蚂蚁保等保险中介都在推动中端医疗险发展或百万医疗险升级迭代，将三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院以及部分院外创新药械纳入保障范围，以提升高品质医疗服务的可及性。以“好医保”为例。6月19日，“好医保”三款核心产品——好医保·长期医疗（旗舰版2025）、好医保·中老年长期医疗（2025版）、好医保·少儿长期医疗（2025版）完成升级，首次将全国470家三甲医院的国际部、特需部和部分私立医院纳入保障范围，并将质子重离子医院覆盖从1家扩展到10家，报销比例达100％。

蚂蚁保平台医疗险负责人周豪杰认为，基本医保的核心是广覆盖，难以顾及如质子重离子治疗等前沿高端医疗。商业健康险的补位让先进医疗方式更便捷地触及普通百姓，这不仅符合商业保险的发展方向，也是优质医疗资源普惠发展的重要体现。

在不断升级迭代的同时，维持保险产品稳定性很重要。温家振表示，如何平衡群众对新药械、新技术的需求和维持保险产品长期稳定性是很重要的，尤其现在商业医疗险保障时间越来越长。保险机构要及时回应需求，把一些相对成熟且较新的技术、药械、疗法逐渐纳入进来。

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