医疗质量信息数据内部验证制度「三级医院评审迎检必备」

医疗质量信息数据内部验证制度

【三级医院评审迎检必备】

导语：根据《三级医院评审标准（2022年版）》实施细则“细则说明”中规定：三级医院评审中，错误数据比例10%（含）以上的“不予通过”。如何避免“一（成）错否决”？实施细则“2.1.24.2”条给出了解决方案：医院应对医疗质量信息数据开展内部验证，并及时分析和反馈。因为，对医疗质量信息数据开展内部验证，是保障质量信息数据真实、可信、有效、可用的重要方法，是为医院决策层提供科学支持的基础。为此，杏林职苑特地编制了《医疗质量信息数据内部验证制度》，包括总则、验证主体、验证范围、验证条件、验证流程、验证方法、验证结果、验证质控、附则和附件（流程图、表单）共十个部分内容。可供医院开展医疗质量信息数据内部验证工作时参考。

目 录

一、总则

1.目的

贯彻落实《统计法》《卫生健康统计工作管理办法》《电子病历评级的数据质量评估要求》等法律法规规定，规范医疗质量信息数据内部验证工作，保障医疗质量信息数据真实、可信、有效、可用，为医院决策层提供科学支持，为控制层提供监管依据，为执行层提供改进目标，促进医院高质量发展。

2.定义

（1）医疗质量信息数据，指医院及其医务人员在临床诊断及治疗过程中采集、存储、传输、处理所产生的以纸质或数字化形式记录的各类信息数据，以及医疗质量信息监管数据。本制度所称信息数据，非计算机专业术语。

（2）原始数据，指直接产自医院的业务活动/系统和管理活动/系统，未经加工的数据。

（3）衍生数据，是指通过对原始数据进行统计、分析、计算等加工处理后产生的数据。

（4）数据验证，是指在信息数据的创建、采集、保存、转移、处理、呈现、存档等过程中,对信息数据进行核实、检查、验证，以确定其真实性、准确性和完整性等目标的过程。

3.适用范围

本制度适用于全院所有医疗质量信息数据及相关监管数据的医院内部验证。

二、验证主体

（一）原始数据验证主体

1.医务人员，是医学文书及医学证明文件记录的原始信息数据的验证主体。

2.业务科室，是根据法律法规和医院规章制度进行记录、登记、保存、上报相关报告、报表、登记本等信息数据的验证主体。

3.职能部门，是各自职责范围内产生与医疗质量管理相关的原始信息数据的验证主体。

4.其他部门，是各自职责范围内产生与医疗质量相关的原始信息数据的验证主体。

（二）衍生数据验证主体

1.职能部门，是各自职责范围内产生与医疗质量管理相关的衍生数据的验证主体。

2.业务科室，是本科室记录备查和（或）上报的衍生数据的验证主体。

3.其他部门，是本部门记录备查和（或）上报的与医疗质量相关衍生数据的验证主体。

三、验证范围

（一）医疗业务信息数据

1.医学文书信息数据

（1）病历记载的数据；

（2）处方记载的数据；

（3）检查检验报告记载的数据；

（4）其他医学文书记载的数据。

2.医学证明信息数据

（1）诊断、治疗、流行病学等证明文件（如疾病诊断书、健康证明书等）记载的数据；

（2）有关出生、死亡等证明文件（如出生医学证明、死产报告书、死亡证明书等）记载的数据。

3.出院患者随访数据

（1）临床科室负责的出院患者随访数据；

（2）客服部门负责的出院患者随访数据。

4.其他信息数据

临床科研等其他信息数据。

（二）医疗监管信息数据

1.法定上报信息数据

（1）国卫生资源与医疗服务统计调查上报数据；

（2）传染病与突发公共卫生事件相关信息数据；

（3）院感暴发信息数据；

（4）用药错误和药品损害事件信息数据；

（5）疑似预防接种异常反应信息数据；

（6）药品不良反应信息数据；

（7）医疗器械不良事件信息数据；

（8）医疗质量安全事件信息数据；

（9）严重医疗质量（安全）不良事件信息数据；

（10）其他法定上报信息数据。

2.医院外部评价/调查相关数据

（1）医院等级评审/复审信息数据；

（2）公立医院绩效考核信息数据；

（3）公立医院高质量发展评价信息数据；

（4）卫生健康行政部门专项调查/检查/考核评价（如国家医疗服务与质量安全报告数据抽样调查）信息数据；

（5）临床实验室室间评价/认可信息数据；

（6）国家、省、市重点专科评审信息数据；

（7）挂靠本院或本院设置的有关医疗质量控制中心/医学中心/培训基地等涉及医疗质量评价的信息数据；

（8）其他外部评价信息数据。

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