慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范
（试行）
一、服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。
二、服务内容
（一）建档
对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的， 增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应 建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。
（二）首次随访
确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其 吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行 肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通 过门诊或入户随访完成。
（三）随访评估和分类干预
对于确诊慢阻肺病的患者，每年 至少提供4次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入 《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下：
1.随访患者是否 有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有 急性加重症状的患者及时 转诊到上级医院进一步诊治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需转诊，询问 上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。
3.随访患者 用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。
4.随访患者 危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。
5.随访了解患者是 否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。
6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。
7.随访时行脉搏氧饱和度（SpO2）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占预计值百分比。 建议慢阻肺病患者每年至少进行1 次肺功能检测。
8.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期SpO2＜90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。
（四）健康检查
对确诊的慢阻肺病患者， 每年提供1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供1 次肺功能检测。具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。
三、分类随访服务流程
四、服务要求
（一） 慢阻肺病患者的健康服务由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康服务要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证健康服务的连续性。
（二）随访包括 预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。可以利用小程序、应用软件（APP）等互联网信息技术，实现远程健康服务。
（三）各级卫生健康行政部门要统筹协调医疗卫生机构及时把重大公共卫生服务“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目”、省市区县相关筛查工作发现的慢阻肺病患者以及门诊服务等途径确诊的 慢阻肺病患者信息反馈至辖区的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）进行建档登记 ，方便其掌握辖区内居民慢阻肺病的患病情况。
（四）发挥 中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢阻肺病患者健康服务。
（五）发挥 膳食营养、运动等非药物措施在疾病早期的干预作用。
（六）开展 家庭医生签约服务，加强宣传，告知服务内容，将更多的确诊患者及时纳入服务范围。
（七）每次提供服务后及时将相关信息录入患者健康档案。
五、评价指标
（一） 慢阻肺病患者规范健康服务率=按照规范要求进行慢阻肺病患者健康服务的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数×100％。
（二） 慢阻肺病患者服务人群重度急性加重住院率=统计时期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人数/同期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者总数×100％。
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的肺部疾病，会导致气流受限和呼吸问题。该病有时也被称为肺气肿或慢性支气管炎。
在慢阻肺患者中，肺部可能会受损或被痰堵塞。症状包括咳嗽，有时伴有痰，呼吸困难，喘息和疲倦。慢阻肺是全球第三大死因，2019年造成323万人死亡。该病通常是因长期接触刺激性气体或不溶性微粒（通常来自香烟烟雾）引起的。
慢阻肺患者出现其他健康问题的风险更高，如心脏病、肺癌、抑郁等。慢阻肺是无法治愈的，但可以通过健康管理来改善症状和预防并发症。
健康管理的目标是控制慢阻肺的进展，减少急性发作的频率和严重程度，提高生活质量和生存期。健康管理的主要内容包括以下几个方面：
戒除吸烟或电子烟：这是最重要的事情。即使已经吸烟多年，戒烟仍然有帮助。戒烟可以减缓慢阻肺的进展，降低心脏病和肺癌的风险，改善呼吸和运动能力。如果觉得很难戒掉这个习惯，可以寻求专业的帮助和支持。
避免空气污染：空气污染物会刺激和损伤肺部，加重慢阻肺的症状和并发症。应该尽量避免接触二手烟雾、工业废气、汽车尾气、油漆、清洁剂等有害物质。如果住在空气质量差的地区，可以佩戴口罩或呼吸器来保护自己。
接种预防性疫苗：慢阻肺患者更容易患上呼吸道感染，如流感或肺炎，这些感染会导致急性发作或死亡。因此，应该每年接种流感疫苗，并按医生的建议接种肺炎球菌感染性肺炎和新冠肺炎等其他相关的预防性疫苗。
服用药物：药物治疗是控制慢阻肺的主要手段之一。应该按医生的指示服用药物，并定期复诊评估药物的效果和副作用。正确使用吸入器，并在必要时使用间隔器或雾化器来帮助药物进入气道。随身携带急救药物，以备急性发作时使用。
参加肺部康复：肺部康复是一种综合性的干预措施，包括运动训练、呼吸技巧、营养指导、心理支持等，旨在提高体力和精神状态，改善你的生活质量。可以在医院或社区中心参加肺部康复项目，或者在家里进行自我康复。在专业人员的指导下进行适当的运动，如步行、骑自行车、游泳等，以增强你的心肺耐力和肌肉力量。学习一些有助于呼吸的技巧，如唇呼吸法、腹式呼吸法、端坐位等，以减轻呼吸困难和喘息。
保持良好的营养：慢阻肺患者可能会出现营养不良或肥胖的问题，这些问题会影响呼吸和免疫功能，增加感染和并发症的风险。因此，应该保持良好的营养状态，摄入足够的热量和蛋白质，以维持适当的体重和肌肉量。多吃富含维生素和抗氧化剂的食物，如水果、蔬菜、坚果等，以增强抵抗力。少吃或不吃高脂、高糖、高盐、加工过的食物，如肥肉、奶油、甜食、咸食等，以避免增加心脏负担和水肿。注意饮水量，不要过多或过少，以保持水分平衡。
通过健康管理，可以有效地控制慢阻肺带来的健康问题，预防或延缓并发症的发生，提高生活质量和幸福感。健康管理需要患者与医生、家人和社会共同参与和配合，形成一个良好的支持网络。只要坚持不懈地实施健康管理，慢阻肺患者可以与正常人一样享受美好的生活。返回搜狐，查看更多
