本文刊于：中华胃肠外科杂志, 2016,19(12): 1321-1323
作者：方秀才
摘要
在罗马Ⅳ诊断体系中，与慢性便秘相关的疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和功能性排便障碍4种疾病，每种疾病有其临床表现特点和相应的病理生理机制。罗马Ⅳ对其诊断标准的修订和完善主要基于近年的研究进展，并强调对便秘相关的功能性疾病的诊断要尽量少地、有针对性地选择辅助检查（包括结肠镜和病理生理学检查）。充分理解每种疾病的临床表现特点和病理生理机制，对灵活应用罗马Ⅳ诊断标准、提高诊断的准确性和指导治疗均具有十分重要的意义。重庆市綦江区人民医院中医肛肠科杨继君
在2016年5月颁布的'罗马Ⅳ——功能性胃肠病/肠-脑互动异常'一书中，与慢性便秘相关的功能性疾病包括：功能性便秘、阿片引起的便秘(opioid-induced constipation, OIC)、便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation,IBS-C）和功能性排便障碍（functional defecation disorders)4种疾病，前3种属于功能性肠病范畴，后者属于功能性肛门直肠疾病[1]。在罗马Ⅳ诊断标准中，阿片引起的便秘是新增列的疾病，其他3种疾病的诊断标准均有不同程度的修改，这些修改主要基于近10年来相关领域的基础和临床研究进展以及罗马Ⅳ委员会为完善诊断标准所进行的一系列调查研究所收集的资料[2]。本文以慢性便秘相关的4种功能性疾病为主线，对罗马Ⅳ诊断标准进行解读。
一、功能性便秘
罗马Ⅳ对功能性便秘的诊断标准的修改主要体现在便秘6个特征性症状（即排便费力、排干硬便、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便频率）的频度阈值。在美国普通人群中进行的较大规模调查发现[2]，便秘的6个症状在正常人中发生的频度阈值差异很大，例如，排便费力、排便不尽感在正常人群中较为常见（据此应将诊断标准中的频度阈值定为50%)，而需要手法辅助排便的频度阈值为20%；且男性和女性在多个症状的频度阈值存在差异。尽管在罗马诊断标准中，便秘6个症状的频度阈值统一设定为在'1/4(25%）以上的排便或周数'存在症状，但罗马委员会特别提醒，在对慢性便秘患者的症状进行评估时，应停用补充纤维素制剂和影响排便的药物，排便次数应为自发排便次数（spontaneous bowel movement，SBM）；在以科研为目的时，应参考罗马Ⅳ诊断性问卷中每一项症状的具体频度阈值。当患者符合OIC的诊断标准时，就不应诊断为功能性便秘。
尽管在功能性便秘的诊断标准中，仍然强调'患者不符合肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）'的诊断标准，也就是说，当患者符合IBS-C诊断标准时，不再考虑功能性便秘的诊断。但罗马Ⅳ在肠道疾病这一章中提出，IBS、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀或腹部膨胀这几种功能性肠道疾病是具有相同的病理生理机制的一类连续的疾病谱，而不是独立的疾病[1]。慢性便秘的患者当腹痛表现突出时，其诊断应考虑为IBS-C；而当腹痛轻微、便秘突出时，或随着便秘的改善腹痛可以缓解，则应诊断为功能性便秘。这种现象在临床上还可表现为两种疾病可随时间而相互转换[3]。从治疗的角度看，根据患者就诊时最主要的症状作出诊断、制定治疗策略是最可取的方法；从科研的角度看，应以患者当时的主要临床表现作为诊断依据。
二、阿片引起的便秘（OIC）
OIC是阿片引起的肠道病中最常见的一种，尽管阿片引起的便秘实际上是阿片在胃肠道不良反应的表现，而不是真正意义上的功能性胃肠病[1]。考虑到使用阿片类药物治疗癌症和非癌症性疼痛日益增加，包括疼痛性功能性胃肠病患者，阿片对胃肠道、中枢神经系统的影响与功能性胃肠病发病机制类似（即脑-肠互动异常），OIC的临床表现与功能性便秘类似，两者可以重叠，治疗和处理类似，故将其列入功能性胃肠病。在OIC的诊断标准中，强调患者是'在开始使用阿片、改变剂型或增加剂量过程中新出现的或加重的便秘症状'，对便秘的判断与功能性便秘一致，诊断OIC并没有病程的要求。
三、便秘型肠易激综合征
罗马Ⅳ修订后的IBS诊断标准为：反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1日，伴有以下2项或2项以上：（1）与排便相关；（2）伴有排便频率的改变；（3）伴有粪便性状（外观）改变。要求诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。在修订后的诊断标准中，删去了腹部不适这一症状，强调腹痛与排便相关，而不仅是排便后症状改善；对症状发作频度增加至'至少每周1日'。此外，在IBS的亚型诊断标准中，强调对主导型排便习惯的判断，应基于至少有1次排便不正常的天数，如对IBS-C只是根据在'有不正常排便的天数中Bristol粪便性状量表中1型、2型粪便所占的比例>25%，且6型、7型粪便所占的比例<25%'。
四、功能性排便障碍
在罗马Ⅲ诊断标准中，功能性排便障碍的诊断首先要符合功能性便秘的诊断标准，且要有诊断性检查（即肛门直肠功能检查）的异常。近期的研究表明，IBS患者和盆底功能障碍相关，不协调性排便的患者不论是否合并IBS，其对生物反馈治疗均有效[4]。因此，在罗马Ⅳ中，将功能性排便障碍的诊断标准中第1条修改为'患者必须符合功能性便秘和（或）便秘型肠易激综合征的诊断标准'，并明确指出在反复试图排便过程中，需经以下3项检查中的2项证实有特征性排出功能下降：（1）球囊逼出试验异常；（2）压力测定或肛周体表肌电图检查显示肛门直肠排便模式异常；（3）影像学检查显示直肠排空能力下降[1]。从诊断标准看，功能性排便障碍的诊断必须有肛门直肠诊断性功能检查，但罗马Ⅳ专家委员会也明确指出，功能性排便障碍患者在排便时盆底肌肉不协调性收缩或不能充分松弛，和（或）排便推进力不足通常与排便费力、排便不尽感、需要手法辅助排便等症状相关，对于保守治疗有效的患者，不推荐进行肛门直肠功能检查。保守治疗包括养成规律排便习惯、增加膳食纤维的摄入和增加饮水量、尽可能停止使用有便秘副作用的药物、规范使用渗透性泻剂等。
在评估肛门直肠的功能性检查中，罗马Ⅳ专家建议将球囊逼出试验作为功能性排便障碍的初筛检查。肛门直肠压力测定和肛周体表肌电图检查是诊断功能性排便障碍的主要检查手段；采用高分辨率压力测定系统能够提供更多的解剖学信息。通过模拟排便时肛门直肠压力的变化，对排便障碍进行分型，来指导治疗，特别是对生物反馈治疗[5]；排粪造影检查除能评估排便时的功能性参数外，还能够发现一些结构的异常。每一种诊断性检查在功能性排便障碍的诊断中均存在一定的局限性，应结合患者的具体情况和检查条件来选择检查方式，并客观解读检查结果。
五、罗马Ⅳ诊断标准应用于慢性便秘需注意的问题
对慢性便秘的患者，依据罗马Ⅳ诊断标准是否会漏诊器质性疾病？这是我们在诊断功能性胃肠病中所面临的普遍问题。罗马标准是基于症状的诊断标准，对绝大多数功能性胃肠病来说，诊断标准中并没有强调一定要排除器质性疾病，这并不意味着所有符合诊断标准的患者均可以诊断为功能性疾病。实际上，在罗马Ⅳ诊断标准对每一种疾病的'临床评估'中，均包括了对使用诊断标准的详细推荐建议。以功能性便秘为例，罗马Ⅳ专家建议对功能性便秘的诊断需要进行以下5个循序渐进的步骤：（1）临床病史（包括便秘的主要症状、有无警报征象）；（2）体格检查；（3）实验室检查；（4）对有警报征象的患者应及时进行结肠镜检查；（5）如何选择评估便秘病理生理学的特殊检查。
慢性便秘在普通人群中十分常见，多数患者病程长。在诊断功能性疾病的同时，需要同时注意在功能性疾病的基础上，可以新发器质性疾病；在某些器质性疾病，也可以出现一些与功能改变相似的症状，如炎性肠病患者在黏膜愈合后仍然存在IBS样症状；一些疼痛性疾病患者在使用阿片治疗后出现的严重性便秘。还有功能性疾病和结构性疾病的重叠现象非常普遍，如功能性排便障碍中不协调性排便和直肠前突、慢传输型便秘和结肠冗长的并存。因此，对慢性便秘患者的处理应遵循先尽量纠正功能性异常，再全面评估形态结构的改变，在此基础上考虑有针对性地选择手术治疗[6]。
罗马Ⅳ对诊断标准修订主要基于近年研究的进展，其主要的目的是为了指导临床更准确地诊断、治疗功能性胃肠病患者，但也要考虑到诊断标准的国际适用性。罗马标准的制定主要是基于西方的研究资料，已有资料表明我国IBS患者的临床表现有一定特殊性[7]，我国的医疗资源也有所不同，这就需要我们在临床实践中结合我国的具体情况灵活使用罗马Ⅳ诊断标准，使其更好地指导我们的治疗。返回搜狐，查看更多
