多国权威指南均不推荐的检查，超九成患者还在做？

心电图、血常规、凝血功能、D-二聚体、血型鉴定、感染四项、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、骨代谢全套、肿瘤标志物、肝胆脾胰彩超、肺部 CT……

这是一名 28 岁无症状的甲状腺癌患者在进行甲状腺切除术之前接受的「术前检查」。在许多外科医生眼中，这一套检查并不陌生，科室电脑的系统里通常存在这样一个组套，对所有手术患者都可以直接开出。

在许多医院的宣传中，这个组套里的检查也被称为「一样都不能省」的「生命安检」。

图源：自己截的

但这么多项检查，对所有手术患者真的都有必要吗？

术前「全家桶」，多数手术患者都在查

「我们科的常规术前检查，包括心电图、胸片、血常规、凝血四项、血型、感染四项、肝肾电糖，所有患者来做手术，这一套都是要做的。」广东某三甲医院耳鼻喉科医生表示。

华中某三甲医院泌尿外科医生则表示，自己的科室也有一套类似的常规检查，其中没有血型检查，但会增加尿常规、尿培养。

组套的内容或许有差异，但统一的是，不论哪个科室，都有自己的一套「术前必开检查」，而心电图、胸片、血常规等几项，则是高频出现的常规检查。

今年一项覆盖我国 31 个省、282 家医院的问卷调查显示，95.0% 的受访麻醉医生均报告，所在临床实践中会将心电图作为胃肠镜麻醉前的常规检查项目。[1]

图源：参考资料 1

另一项单中心的研究纳入了该中心超 10 万例眼科患者的术前检查数据，发现其中 97.22% 的患者接受了血常规检查，95.35% 接受了血源性病原体检测，94.41% 接受了凝血功能检查，87.66% 接受了血液生化检查。[2]

不过，如今的许多国际指南早已不推荐如此广泛、不加区分的常规术前检查了。

早在 2016 年，英国 NICE 发布的《择期手术常规术前检查指南》中就提出，对于 16 岁以上的择期手术患者，应该根据手术的复杂程度以及患者的 ASA 分级来针对性进行术前检查，心电图、胸片、凝血功能、血型等检查均不属于所有患者都需要常规做的检查，血常规检查也仅在大型或复杂手术中推荐。[3]

2024 年美国 AHA/ACC 发布的《非心脏手术围术期心血管管理指南》中也写明，对于没有症状、接受低风险手术的患者，不推荐术前常规检查静息 12 导联心电图。[4]

常规术前检查，做得越多越安全吗？

这些长期以来被视为术前「标配」的检查，指南为什么不推荐患者全都去查查？

对于部分低风险患者和低风险手术，研究发现，常规术前检查虽然可能检出异常结果，但这些结果往往未必会改变手术决策；而常规检查能否进一步改善患者的围术期结局，也缺乏充分证据支持。

2012 年一项研究分析了美国 73,596 例接受择期低风险日间疝修补手术的患者，其中 63.8% 的患者接受了至少一项术前检查。研究团队分析发现，在调整患者及手术相关因素后，是否接受术前检查，以及检查结果是否异常，均未与术后 30 天并发症发生率呈现显著关联。[5]

类似的，2021 年的一项研究分析了美国 35,745 例接受择期日间甲状腺或甲状旁腺手术的低风险患者（ASA I～II 级）。在这项研究中，58.7% 的患者接受了至少一项术前检查（血常规检查、肝功能检查或凝血功能检查）。[6]

37.6% 的受检患者至少有一项结果异常，但仍然接受了手术。进一步分析发现，接受检查与未接受检查的患者，术后总体并发症发生率分别为 1.9% 和 1.7%，差异无统计学意义；调整患者基础风险等因素后，这些术前检查仍未显示出改善术后临床结局的获益。

图源：参考资料 6

2019 年的一项研究分析了加拿大一家医疗中心 30,892 次体外冲击波碎石治疗转诊及 27,722 次实际治疗。结果发现，在心血管并发症低风险患者中，术前心电图异常仅导致 13 次治疗取消（占全部转诊的 0.04%），其中仅 1 人在后续心脏检查中的确发现了异常。[7]

而且，在手术中因为心律失常提前终止治疗的 5 名低风险患者中，有 3 人的术前心电图其实是正常的。研究团队总结，对于心血管低风险患者，常规术前心电图对预测围术期心脏并发症及指导临床决策的价值有限。

这背后的逻辑并不复杂。术中心律失常受到麻醉、手术刺激等多种因素影响，术前心电图只能反应患者做检查时的状态，对手术中是否会发生心律失常的提示作用有限。

而且，低风险患者发生心脏事件的概率本来就低，异常心电图的阳性预测价值进一步受限，难以为临床决策提供更多有效信息。

此外，对于低风险患者，一些临床意义有限的异常检查结果，也可能引发一系列后续医疗行为。

「比如一个患者手术前的心电图发现了偶发室早，手术科室的医生可能就会需要请心内科会诊、让患者做长程心电图，」上海市第六人民医院麻醉科副主任医师陈军表示，「这样不仅增加了患者的医疗费用和焦虑，也会导致手术延期。但可能这样折腾一趟，最后发现其实是没有必要的。」

不少指南都指出，不加筛选地进行常规术前的检查能给患者带来临床获益非常有限。

图源：参考资料 2

2019 年一篇 Cochrane 系统综述纳入了 3 项 RCT、合计 21,531 例白内障手术，研究分别来自美国和加拿大、巴西、意大利。三项研究的总体结论一致：相比于不做术前检查或有选择地检查，常规术前检查没有降低围术期医疗不良事件发生率。[8]

不过，这些研究的结论，并不意味着术前检查可以一概省略。

浙江大学医学院附属第四医院麻醉科主任医师徐建红强调，术前检查除了发现潜在疾病，也能够帮助医生了解患者的基础状态，为麻醉方案选择和围术期异常情况的处理提供参考。

「如果术前什么检查都没有做，一旦术中出现问题，医生在判断和处理时可能就会缺少一些依据。」徐建红表示，「因此，关键还是在于根据患者情况具体评估。」

根据参考资料 3～4 整理

从「一键开单」到个体化评估，远不止医学问题

关上指南回到现实，一个患者手术前需要开哪些检查，不止是一个医疗问题，更是一个医疗管理、人力配置和责任风险的问题。

徐建红指出，国外相对完善的基层医疗和家庭医生体系，为术前风险评估提供了基础。许多患者此前已经接受过健康检查，有相应的健康档案可供参考。而在国内，一些患者可能直到准备手术时才第一次接受较为系统的医学检查。

「所以虽然有国际指南的参考，但在临床实践中仍然需要个体化考量。」

中南大学湘雅二医院副主任医师杨东林指出，尽管了解指南并不推荐这么做，出于对医疗纠纷风险的担忧，麻醉医生也可能会要求外科医生尽量把检查做全面。

「多做检查可能是会稍微多一些花费，但如果患者的治疗结局不好，而术前确实按照指南没有做某些检查，最后可能给医生带来投诉甚至医疗纠纷的风险。」

「理想情况下，术前检查肯定是要根据患者的基础疾病、手术类型和麻醉风险进行个体化选择。」陈军表示，「但这样工作量肯定是会显著增加的，统一一套常规检查，也是现实中一个退而求其次的选择。」

这样的因素便导致，手术患者入院之后要开哪些检查，实际上不太有商量空间。

曾在浙江某三甲医院泌尿外科规培的医生小王（化名）表示：「科室直接打印了一张表格告诉我们有哪些检查是要开的，如果患者有近期的检查或许可以不用重复做，但总的来说，这一套结果都是要有的。」

「就算我觉得某个患者可以不用做某个检查，但麻醉评估表上需要填这项检查结果，就也不得不给患者开。」

图源：小王提供

既然常规术前检查涉及的不只有医学判断，那么，要减少其中不必要的项目，也需要从科室协作、人员配置和工作流程等多个层面共同推动改变。

2025 年，一项发表于 JAMA Surgery 的研究显示，通过由外科和麻醉科共同制定检查标准，并以医护培训、定期反馈等方式推动落实，不必要术前检查在干预期间降低了 16%，在干预结束后进一步下降了约 27%。[9]

还有一个改进思路是，让麻醉医生更多地指导术前评估。

2016 年的一项观察性研究比较了外科医生与麻醉医生开具术前检查的情况。研究发现，约 89% 的患者接受了至少一项不必要的术前检查，而由麻醉医生开具的检查项目比外科医生更有针对性。[10]

2026 年的一项研究重新设计了日间手术的术前评估流程。过去，患者通常需要先完成一系列常规检查，再接受麻醉评估；改革后，医院改为先由麻醉医生评估患者的健康状况和手术风险，再决定需要进行哪些检查。[11]

新流程实施后，患者接受实验室检查的比例从 100% 降至 2.6%，心电图检查率从 100% 降至 6.7%，胸部 X 线检查率降至 0.3%。在纳入的 1790 名患者中，研究未报告因术前检查不足而导致的手术取消或延期，术前检查至手术的等待时间也有所缩短。

「麻醉医生更早、更多地去指导术前检查，当然是个很好的办法，」陈军表示，「但国内麻醉医生本来就相对缺乏，这样一个理论上很好的方案，在现实中落地也会相对困难。」

陈军提出，如果能够通过信息系统整合患者既往病史、手术史和慢性疾病等资料，并根据患者的具体情况提示需要开展的检查，就有望减轻医生逐一评估的工作负担。但这需要更大范围的医疗信息共享和资源投入。

在这些条件尚不完善的情况下，即使部分常规检查对低风险患者的临床价值有限，统一的术前检查套餐仍然是现实中更容易执行的工作方式。

而要真正减少不必要的术前检查，需要改变的，也远不止医生开单时的那一次选择。

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