老年人中医健康管理体质辨识表

老年人中医健康管理体质辨识表一、基本情况姓名：身份证号：年龄：岁民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□身高(cm)，体重(kg)，腰围(市尺），血压(mmHg)工作单位：联系电话：现住址（通讯地址）：邮编：二、个人病史□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□其他:____________________________________三、家族病史□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□其他:_____________________________________四、过敏史□青霉素□磺胺□链霉素其他：老年人中医体质辨识表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)得分(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]12345(BMI＜24)(24≤BMI＜25)(25≤BMI＜26)(26≤BMI＜28)(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345体质类型得分判定结果体质类型气虚质（2）（3）（4）（14）0阳虚质（11）（12）（13）（290阴虚质（10）（21）（26）（31）0痰湿质（9）（16）（28）（32）0湿热质（23）（25）（27）（30）0血瘀质（19）（22）（24）（33）0气郁质（5）（6）（7）（8）0特禀质（15）（17）（18）（20）0平和质（1）（2）（4）（5）（13）0

体质类型及对应条目结果判定方法气虚质（2）（3）（4）（14）各条目得分相加≥11分，判定结果：是；各条目得分相加9～10分，判定结果：倾向是；各条目得分相加≤8分，判定结果：否阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→

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