健康档案(例子)

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1、健康档案 基本情况 姓 名 性 别 男 女 出生日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住地区 民 族 1汉族 2少数民族 血 型 ABO型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH型 1 阴性 2 阳性 3 不详 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 技校 中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1企业 事业单位人员 2专业技术人员 3服务业人员 4 农 林 牧 渔 水利业生产人员 5生产 运输设备操作人员及有关人员 8军人 9 其他 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基

2、本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 2有 青霉素 头孢类 磺胺类 其他 暴 露 史 1无 2有 化学品 毒物 射线 其他 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 6恶性肿瘤 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有 名称1 时间 名称2 时间 外 伤 1无 2有 名称1 时间 名称2 时间 输 血 1无 2有 原因1 时

3、间 原因2 时间 家 族 史 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有 疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 生活环境 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 6其他 厕所 1蹲式 3坐式马桶 宠物 1无 2有 宠物种类 预防接种史 名称 接种日期 接种机构 1 2

4、3 生活方式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量 平均 支 天 开始吸烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量 平均 两 天 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒 戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄 岁 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 职业病危害因素接触史 1无 2有 工种 从业时间 年 毒物种类 粉尘 防护措施 1无 2有 放射物质 防护措施 1无 2有 物理因素 防护措施

5、1无 2有 化学物质 防护措施 1无 2有 其他 防护措施 1无 2有 健康体检表 动态 时间 年 月 日 体检机构 症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 一般情况 体 温 脉 搏 呼吸频率 次 分钟 血 压 身 高 cm 体 重 腰 围 cm 体质指数 BMI 老年人健康状态自我评估 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估 1 可自

6、理 0 3分 2轻度依赖 4 8分 3 中度依赖 9 18分 4 不能自理 19分 查体 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 假牙 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 听 力 1正常 2听不清或无法听见 视 力 左眼 右眼 矫正视力 左眼 右眼 眼 睛 1正常 2异常 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2异常 啰 音 1无 2有 心 脏 心率 次 分钟 心律 1齐 2不齐

7、3绝对不齐 生活方式 体育锻炼 杂音 1无 2有 腹 部 压痛 1无 2有 包块 1无 2有 肝大 1无 2有 脾大 1无 2有 移动性浊音 1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1触及双侧对称 2未触及 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 妇科 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他 辅助检查 血常规 血红蛋白 g L 白细胞 10

8、 9 L 血小板 109 L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白 空腹血糖 mmol L 或 mg dL 乙型肝炎表面抗原 1阴性 2阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶 U L 血清谷草转氨酶 U L 总胆红素 mol L 血清总蛋白 g L 血清清蛋白 g L 肾功能 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L肾小球滤过率 ml min 血 脂 总胆固醇 mmol L 甘油三酯 mmol L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol L 心电图 1正常 2异常 胸部X线片 1正常 2异常 B 超 1正常 2异常

9、宫颈涂片 1正常 2异常 其 他 现存主要健康问题 脑血管疾病 1未发现 2短暂性脑缺血发作 3缺血性卒中 4脑出血 5蛛网膜下腔出血 6其他 肾脏疾病 1未发现 2急性肾炎 3慢性肾炎 4肾病综合征 5糖尿病肾病 6肾功能衰竭 6其他 查体 心 脏 心脏疾病 1未发现 2冠状动脉粥样硬化 3心绞痛 4心肌梗死 5心力衰竭 7其他 血管疾病 1未发现 2动脉粥样硬化 3动脉血栓 4其他 眼部疾病 1未发现 2视网膜病变 3视乳头水肿 4白内障 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 住院治疗情况 住院史 入 出院日期 家庭病床史 建 撤床日期 主要用药情况 药物名称

10、 用法 用量 1 2 3 4 5 6 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 接诊记录表 动态 医生的诊断建议 现存主要健康问题 肾脏疾病 1未发现 2急性肾炎 3慢性肾炎 4肾病综合征 5糖尿病肾病 6肾功能衰竭 6其他 随访情况 其他亲属 健康档案 基本情况 出生日期 联系人电话 1汉族 2少数民族 ABO型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH型 1 阴性 2 阳性 3 不详 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 技校 中专 5大学专科及以上 6不详 1企业 事业单位人员 2专业技术人员 3服务业人员 4 农 林 牧 渔 水利业生产人员 5生产 运

11、输设备操作人员及有关人员 8军人 9 其他 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 1无 2有 青霉素 头孢类 磺胺类 其他 1无 2有 化学品 毒物 射线 其他 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 6恶性肿瘤 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 1无 2有 名称1 时间 名称2

12、时间 1无 2有 名称1 时间 名称2 时间 1无 2有 原因1 时间 原因2 时间 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有 疾病名称 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 1无 2油烟机 3换气扇 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 6其他 1蹲式 3坐式马桶 1无 2有 宠物种类 接种机构 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 坚持锻炼时间 年 戒烟年龄 岁 近一年内是否

13、曾醉酒 1是 2否 次 分钟 mmHg kg Kg m2 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 天 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 天 1未戒酒 2已戒酒 戒酒年龄 岁 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 1无 2有 工种 从业时间 年 毒物种类 粉尘 防护措施 1无 2有 放射物质 防护措施 1无 2有 物理因素 防护措施 1无 2有 化学物质 防护措施 1无 2有 其他 防护措施 1无 2有 健康体检表 动态 体检机构 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11

14、多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀 痛 25其他 脉 搏 血 压 体 重 体质指数 BMI 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理 0 3分 2轻度依赖 4 8分 3 中度依赖 9 18分 4 不能自理 19分 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 假牙 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 1正常 2听不清或无法听见 左眼 右眼 矫正视力 左眼 右眼 1正常 2异常 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1正常 2

15、 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2异常 啰 音 1无 2有 心率 次 分钟 心律 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音 1无 2有 压痛 1无 2有 包块 1无 2有 肝大 1无 2有 脾大 1无 2有 移动性浊音 1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 1触及双侧对称 2未触及 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常

16、2异常 1未见异常 2异常 血红蛋白 g L 白细胞 109 L 血小板 109 L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 1阴性 2阳性 mmol L 或 mg dL 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U L 血清谷草转氨酶 U L 总胆红素 mol L 血清总蛋白 g L 血清清蛋白 g L 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 肾小球滤过率 ml min 总胆固醇 mmol L 甘油三酯 mmol L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol L 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1未发现 2短暂性脑缺血发作 3缺血性

17、卒中 4脑出血 5蛛网膜下腔出血 6其他 1未发现 2急性肾炎 3慢性肾炎 4肾病综合征 5糖尿病肾病 6肾功能衰竭 6其他 原 因 医疗机构名称 病案号 原 因 医疗机构名称 病案号 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 危险因素控制 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 目标 6建议接种疫苗 7其他 1未发现 2急性肾炎 3慢性肾炎 4肾病综合征 5糖尿病肾病 6肾功能衰竭 6其他 1未发现 2冠状动脉粥样硬化 3心绞痛 4心肌梗死 5心力衰竭 7其他 1未发现 2动脉粥样硬化 3动脉血栓 4其他 1未发现 2视网膜病变 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1未发现 2有 1

18、未发现 2有 用量 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 接诊记录表 动态 医生的诊断建议 随访情况 健康档案 基本情况 1汉族 2少数民族 ABO型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH型 1 阴性 2 阳性 3 不详 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 技校 中专 5大学专科及以上 6不详 1企业 事业单位人员 2专业技术人员 3服务业人员 4 农 林 牧 渔 水利业生产人员 5生产 运输设备操作人员及有关人员 8军人 9 其他 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困

19、救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 1无 2有 青霉素 头孢类 磺胺类 其他 1无 2有 化学品 毒物 射线 其他 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 6恶性肿瘤 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有 疾病名称 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾

20、 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 接种机构 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 天 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 天 1未戒酒 2已戒酒 戒酒年龄 岁 1无 2有 工种 从业时间 年 毒物种类 粉尘 防护措施 1无 2有 放射物质 防护措施 1无 2有 物理因素 防护措施 1无 2有 化学物质 防护措施 1无 2有 其他 防护措施 1无 2有 健康体检表 动态 体检机构 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

21、11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀 痛 25其他 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理 0 3分 2轻度依赖 4 8分 3 中度依赖 9 18分 4 不能自理 19分 年 岁 1是 2否 次 分钟 mmHg kg Kg m2 血红蛋白 g L 白细胞 109 L 血小板 109 L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol L 或 mg dL 血清谷丙转氨酶 U L 血清谷草转氨酶 U L 总胆红素 mol L 血清总蛋白 g L 血清清蛋白

22、g L 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 肾小球滤过率 ml min 1未发现 2短暂性脑缺血发作 3缺血性卒中 4脑出血 5蛛网膜下腔出血 6其他 1未发现 2急性肾炎 3慢性肾炎 4肾病综合征 5糖尿病肾病 6肾功能衰竭 6其他 1未发现 2急性肾炎 3慢性肾炎 4肾病综合征 5糖尿病肾病 6肾功能衰竭 6其他 1未发现 2冠状动脉粥样硬化 3心绞痛 4心肌梗死 5心力衰竭 7其他 1未发现 2视网膜病变 3视乳头水肿 4白内障 5其他 接诊记录表 动态 医生的诊断建议 病案号 病案号 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 危险因素控制 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 目标 6建议接种疫苗 7其他 随访情况

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