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最新指南！多囊卵巢综合征，一生的疾病管理这样做

来源：泰然健康网时间：2024年12月04日 15:31

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的生殖内分泌代谢疾病，可严重影响女性的身体健康，且目前尚无彻底治愈方式。PCOS 作为复杂的多系统疾病，需要综合管理的观点越来越被认可。

对此，我们特邀上海市第一妇婴保健院王哲蔚教授、佛山市第一人民医院梁栋教授、南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院临床生殖医学中心高彦教授，围绕 PCOS 的综合管理进行探讨。

临床上十分强调 PCOS 的长期管理，您能否结合 2023 年新版指南中的内容为我们解读一下 PCOS 长期管理的重要性？

王哲蔚教授

2023 版指南指出，PCOS 是涉及内分泌、生殖、心脏代谢、皮肤和心理特征的重大公共卫生问题。患有 PCOS 的女性具有多种特征，包括心理（焦虑、抑郁、睡眠和饮食障碍）、皮肤病（多毛症、黑棘皮病和痤疮）、生殖（月经不规律、不孕、子宫内膜癌症和妊娠并发症）和代谢特征（胰岛素抵抗、代谢综合征、2 型糖尿病，心血管危险因素与心血管疾病增加）[1]。

PCOS 对女性一生的健康和不同阶段都存在影响，并且不同年龄段的关键问题也有所不同。例如一项纳入 1,385 名 PCOS 女性的横断面研究显示：与 26～35 岁的女性相比，18～25 岁的女性更可能将月经不规律和卵巢囊肿视为关键问题，而胰岛素抵抗问题关注较少；36～45 岁的女性更可能将毛发过度生长、体重增加、胰岛素抵抗和代谢并发症风险增加视为关键问题，而生育问题关注较少；45 岁以上的女性更可能将胰岛素抵抗和代谢并发症风险增加作为关键问题，而生育问题和痤疮问题关注较少[2]。即使绝经后，PCOS 的影响可能仍然存在[3]，对女性健康的伤害仍在继续。

2023 版指南指出，PCOS 的近期危害需要重视，远期危害同样不容忽视，主要包括子宫内膜癌患病风险增加[1]，有心血管疾病的风险因素（包括肥胖、吸烟、高血脂、高血压等）的患者患心血管疾病风险上升[1]，2 型糖尿病的风险上升[1]。

PCOS 对女性的影响从青春期到绝经后，占据了女性的大部分生命周期，临床上必须进行长期管理，以保障 PCOS 患者的生命健康。

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对于 PCOS 患者，该如何做好长期管理？2023 版 PCOS 指南中有哪些建议呢？

王哲蔚教授

首先，PCOS 的长期管理是环环相扣的过程，需要根据患者的特征、治疗诉求、生育状况、临床症状、严重程度等情况进行个体化治疗；对于临床症状或体征已得到缓解的患者，也要关注远期风险，制定长期管理规划[3]。一旦确诊为 PCOS，应进行全面评估，不仅应做妇产科方面的检查，所有患者都还应该进行心血管疾病、代谢综合征的风险评估、筛查是否有阻塞性睡眠呼吸暂停、心理异常、子宫内膜癌等异常情况[1]。

其次，对于 PCOS 患者的长期管理应该是多维度的：第一个维度是进行生活方式干预，尤其是肥胖患者要控制体重、增加运动[1]。第二个维度是药物干预，主要包括：

● 调整月经周期：PCOS 患者往往月经异常，可以使用一线治疗药物复方口服避孕药（COCP）调控周期[1]。

● 管理高雄激素血症：COCP 同样是 PCOS 患者多毛等高雄激素血症的一线治疗药物[1]，可考虑抗雄激素治疗多毛症，也可考虑机械激光和光疗法来减少面部多毛症[1]。

● 管理肥胖/超重：对于超重人群，可通过二甲双胍、减肥药物奥利司他等进行干预[1]。超重和肥胖的 PCOS 患者体重减轻 5%～10% 将有利于生殖、代谢指标的改善和心理健康[4]。

● 管理不孕：对于不孕患者，可综合考量后采取来曲唑、克罗米芬，二甲双胍、促性腺激素等治疗；再进一步，可进行辅助生殖[1]。

总体而言，PCOS 存在高度异质性，需根据个人情况和要求进行个体化治疗，在不同阶段、根据不同要求进行治疗方案的调整。

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生活方式干预是 PCOS 患者管理的一线方式，2023 版指南中有非常详细的阐述，请您为我们介绍一下吧！

梁栋教授

生活方式干预是 PCOS 患者首选的基础治疗。PCOS 中国诊疗指南建议，生活方式干预应在药物治疗之前和（或）伴随药物治疗时进行[5]；2023 版 PCOS 指南同样强调了生活方式干预的重要性，推荐所有 PCOS 女性进行健康的生活方式与行为，包括健康饮食和/或和体育活动，以改善代谢健康，优化整体健康状况、生活质量、身体组成和体重管理。即使体重没有减轻，健康的生活方式也是有好处的[1]。

生活方式干预包括三个方面，饮食干预、运动干预和行为干预[1]。

● 饮食干预方面[1]：建议 PCOS 女性采用一般人群推荐的均衡饮食，调整饮食习惯、改变食物偏好、允许灵活和个性化的方案。同时，避免过度限制和营养不均衡的饮食也很重要。合并超重或者肥胖的患者，可以减少能量摄入量。

● 运动干预方面[1]：建议所有成年 PCOS 女性都应进行体力活动，因为任何程度的体力活动都比不活动更有益。生活中应限制久坐时间，任何强度，即使是轻强度的体力活动代替久坐都是有利于健康的。对于 18～64 岁的成年人，建议以每周至少 150～300 分钟的中等强度运动，或 75～150 分钟的高强度有氧运动为目标；或将两者的等效组合在一周内分散进行，并在每周非连续的两天进行肌肉强化活动（例如阻力/柔韧性锻炼）；对于青少年，建议每天至少进行 60 min 中等强度至高强度运动，包括每周至少 3 次肌肉和骨骼的强化训练。总体而言，有氧运动最好每次持续至少 10 分钟，并尽量坚持每天至少 30 分钟。

● 行为干预方面[1]：如目标设定、自我监控、刺激控制疗法、问题解决技巧、自信训练等。注意在干预过程中要加强行为改变和预防不良行为复发，从而达到优化体重管理、健康生活方式和健康情绪的目标。

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除了生活方式干预，PCOS 患者的药物治疗也是管理的重要内容，对于不同年龄段的患者群体，药物治疗方式是否有区别呢？

梁栋教授

PCOS 患者的药物治疗目标是以调整月经周期、治疗高雄激素血症、调整代谢及促进生育，注重症状为导向的治疗[3]，青春期和成年女性的要求有所不同。

对于青春期女性，应该注重调整月经周期，可周期性使用孕激素或 COCP，预防持续的异常子宫出血和子宫内膜病变。高雄激素血症及多毛症、痤疮患者，COCP 可作为首选药物。此外还应关注胰岛素抵抗，通过生活方式调整、控制体重，必要时药物治疗。临床应争取在 PCOS 早期进行干预，有效控制内分泌代谢紊乱，改善患者成年后的生育力[6]。

对于成年女性，无生育要求时，近期目标为调整月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，远期目标为保护子宫内膜、预防子宫内膜癌，同时积极预防和纠正代谢综合征，比如糖尿病和心血管疾病等[7]。有生育要求时，对于未诊断不孕症或生育计划不急迫的患者，应遵循一般 PCOS 人群的治疗建议，待症状改善后可期待自然妊娠或促排卵治疗；不孕症患者，则应判断不孕因素进行相关管理，完成生育后长期随访管理[3,7]。

此外，BMI ≥ 25 kg/m2 的患者，特别是有代谢指标异常的成人，可以考虑生活方式干预联合二甲双胍。其他还有一些减肥药物（如奥利司他或利拉鲁肽），抗雄激素药物，在使用的时候需要关注药物的副作用，评估长期用药风险，及时进行调整[1]。

综上，无论是处于哪个年龄阶段的女性，调节月经周期都是非常重要的。对于符合 COCP 适应证的 PCOS 患者，推荐 COCP 来管理月经，保护子宫内膜；同时还可以缓解 PCOS 患者的高雄症状。

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PCOS 常发生于育龄期，影响女性的生育能力。促生育是育龄期 PCOS 患者管理中的关键部分，2023 版指南中对于这部分内容有哪些推荐呢？

高彦教授

PCOS 女性受孕后的自然流产风险会增加，还可能出现不孕症[4]。对于有生育计划但未诊断不孕症的 PCOS 女性，需遵循一般 PCOS 人群的治疗建议，待症状改善后可期待自然妊娠或促排卵治疗，推荐有高雄激素症状或高雄激素血症的患者，连续使用 COCP 治疗 3～6 个月以减少妊娠并发症和不良妊娠结局[3]。肥胖 PCOS 人群则建议降低体重[4]。

不孕症患者建议进行孕前咨询，以便更好地调整基础状态后诱导排卵，改善代谢后再进行下一步治疗[3]。如果经过前期的治疗处理仍不能改善，还可选择腹腔镜手术、辅助生殖等[3]。

2023 版 PCOS 指南中建议，对于不排卵原因导致的不孕，优化孕前健康和生活方式以后进行促排卵治疗，促排卵一线药物包括来曲唑，克罗米芬，可单独使用，也可以联合二甲双胍使用。如果单用口服促排卵药物无效，可使用促性腺激素（二线用药），也可以采用手术治疗（如卵巢打孔术，二线治疗方案）。如果排卵诱导失败，或对于诱导排卵指导受孕不成功的人群，可以行试管婴儿（三线治疗方案）[1]。

PCOS 患者妊娠期的糖尿病等相关疾病风险比较高，孕期一定要做好密切监测。如果未在孕前阶段行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），应在第一次产前检查时进行 OGTT，并在妊娠 24～28 周重复进行 OGTT[1]。

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对于 PCOS 患者的长期管理，定期随访检查也是不可忽视的内容，2023 版指南中对此有何建议，需要注意哪些问题？

高彦教授

PCOS 患者是需要进行长期管理的人群，生育只是生命中的一部分。生育完成后，还应该做远期指导。由于 PCOS 是一种长期慢性疾病，如不定期随访与复查，则很难监测疾病的发展过程。因此，做好长期管理和周期性检查评估远期并发症是非常必要的。可以考虑每半年或 1 年评估 1 次，以便及时调整管理策略，将疾病治疗和预防并发症相融合[3]。有学者认为，仅进行鹿特丹标准中诊断所需要的相关的检查和评估是远远不够的，应对患者进行多学科的全面评估，每年筛查糖代谢异常及肿瘤风险。对于高风险人群，比如中心性肥胖、体重增加、糖尿病前期、已经发生糖尿病的 PCOS 患者更应该强调远期管理[9]。

针对这类人群，2023 版 PCOS 指南给出了一些定期检查项目建议：

● 血脂、血压、血糖监测：所有 PCOS 女性需评估心血管疾病的危险因素。无论年龄和体重指数如何，PCOS 女性都应该进行血脂检查，测量频率应基于高脂血症和心血管风险因素情况。考虑到妊娠期高血压疾病和相关合并症的高风险，PCOS 在计划妊娠或寻求生育治疗时应每年测量血压[1]。应每 1～3 年评估血糖水平，其频率主要取决于糖尿病的个人危险因素情况[1]。

● 不常规筛查子宫内膜癌：PCOS 女性应该被告知子宫内膜增生和子宫内膜癌的风险增加，不过子宫内膜癌的总体发生率很低，因此不建议进行常规筛查[1]。

● 进行焦虑、抑郁筛查：PCOS 女性，尤其是爱美、未婚人群，对于外形与今后可能不孕状态可能产生焦虑、抑郁。对于确诊 PCOS 的青少年或成年女性都应该进行焦虑和抑郁状态的筛查。如筛查结果阳性，应该进一步进行治疗，避免形成恶性循环[1]。

● 绝经后 PCOS 监测：绝经后 PCOS 并未结束，如果绝经后女性出现新发、严重或恶化的高雄激素血症或相关症状如多毛症，需要进一步排查，以排除雄激素分泌肿瘤和卵巢囊肿[1]。

值得一提的是，对 PCOS 人群的管理应该从青春期到生育期，一直到绝经期，贯穿整个生命。生殖医生最关注的就是生育，完成生育以后，应提醒、引导患者转诊到入妇科医生处。对患者进行整个生命周期的管理，临床医生有必要进行提醒及告知。

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小结

多囊卵巢综合征需要长期管理，包括生活方式干预、运动、药物等。临床处理需个体化对症治疗以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。其中月经异常是长期管理中的重要环节，不仅影响生育还可能导致内膜病变，甚至是内膜癌。因此，无论是处于哪个年龄阶段的女性，调节月经周期都非常重要。

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