慢性意识障碍——无创神经调控技术治疗

意识障碍是指人体觉醒程度和（或）意识内容的降低或消失，以28天为界分为急性意识障碍和慢性意识障碍。慢性意识障碍（prolonge disorders of consciousness，pDoC）也就是由意识完全丧失的状态转归为一种尚存部分意识但长期处于无法和外界进行信息交换的失能失用状态。根据意识保留程度的不同，慢性意识障碍可分为植物状态（vegetative state，VS）和最低意识状态（minimally conscious state，MCS），目前意识障碍的形成机制仍不明确，但一般认为意识障碍与形成、维持意识的脑结构的损伤有关，这些结构包括大脑皮质、丘脑和上行网状激活系统。

目前，临床常用的慢性意识障碍的治疗还没有一个确切有效、规范统一的治疗指南。很多方法尽管临床上屡有报道，提示可能有效，但仍尚缺乏临床循证医学证据的支持。其中，非康复治疗方法包括：神经营养药物和免疫促醒的对症支持治疗以及脑深部电刺激和脊髓电刺激等外科手术治疗等。康复治疗包括：传统的针灸治疗、高压氧舱治疗、针对性的神经促通训练技术（如Bobath技术、神经肌肉本体感觉促进技术等）以及无创神经调控技术。

无创神经调控技术是目前慢性意识障碍的康复治疗方法中临床应用较为广泛的治疗手段，包括重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、正中神经电刺激、经耳迷走神经电刺激、三叉神经电刺激及低强度聚焦超声刺激等。

r TMS是基于时变电场和时变磁场互相转化的基本原理在目标皮质产生一个空间受限的感应电场，从而形成感应电流，刺激目标皮质的神经元集群兴奋产生动作电位，并直接传导或经神经突触传导至临近皮质或远隔脑区皮质，改变不局限于目标皮质的大脑生理活动，改善皮质代谢及脑血流，同时影响大脑神经元可塑性及皮质重塑，促进脑细胞功能恢复，达到促醒治疗效果。但r TMS的刺激靶点及刺激频率等不同参数设定以及不同刺激时程对研究结果的影响很大，这也是r TM调控治疗p DOC须重视的关键问题。

tDCS是一种非侵入性脑刺激手段，通过2个电极置于头皮，以恒定、低强度直流电（1-2mA）作用于大脑皮质，达到调节皮层神经元活动的作用。研究表明，阳极刺激可引起临近神经元胞体或树突的神经元放电增加，起到兴奋的作用；相反的，阴极刺激可引起神经元放电减少，引起兴奋性降低。tDCS原先主要应用于脑卒中后认知障碍、阿尔茨海默症及抑郁症等疾病。近年来有学者将tDCS应用于意识障碍患者的促醒治疗，发现其能提高改良昏迷恢复量表评分，改善其意识状态水平，认为作用机制可能与阳极兴奋大脑皮质有关。目前临床应用的tDCS刺激参数显示是安全的，但是在不同病理、病程的条件下选择何种参数尚无研究和共识，也是下一步急需研究和解决的重要问题。

正中神经传递的感觉信息经脊神经节、脊髓后角固有核及丘脑腹后外侧核三级神经元，最终投射到脑的相应功能，正电子断层扫描显示电刺激右正中神经可兴奋左侧额颞区，大多数个体的优势半球都为左脑，电刺激信号由右侧传入最终到达左脑能对患者产生最大的促醒效果。多项临床研究发现正中神经电刺激对于昏迷患者促醒的疗效是明确的。

迷走神经电刺激作为一种周围神经电刺激技术，通过电刺激迷走神经调节脑功能，它已被广泛应用于癫痫、抑郁以及认知障碍的治疗。迷走神经电刺激包括植入式和经皮电刺激，其中经皮电刺激是将电极片置于耳廓处，刺激迷走神经在耳廓的传入支，这种方法也称为经耳迷走神经刺激，目前也逐步应用于意识障碍的治疗。临床研究初步证明了迷走神经刺激对慢性意识障碍患者意识水平的改善作用，但是尚缺乏高质量的临床研究支持。

低强度聚焦超声刺激和三叉神经电刺激是近些年来被提出可应用于意识障碍患者，动物实验研究已经证实这两种治疗的有效性和安全性，不良反应发生率低，少量临床试验研究表示三叉神经电刺激和低强度聚焦超声刺激均可以使意识障碍患者神志明显改善。其中经颅低强度聚焦超声刺激治疗作为一种新型的无创神经调控技术，同时在脑深部聚焦点可调可定位，对于多种神经精神类疾病都具备较大的治疗潜力，所以其治疗效果近些年来尤为受到关注，但目前大多数研究仍停留于基础实验阶段，未来还需要更多的临床试验证据来证实。

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