以“大黄”为主复方的应用经验
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01
大黄与厚朴、枳实、芒硝合用，治急性热病阳明腑实证
急性热病的病程中，出现潮热，手足濈然汗出，腹满硬痛拒按，喘促、心中烦热，目不闭合，甚则出现谵语直视，循衣摸床。小便数或不利，大便秘结或热结旁流。
舌红苔黄燥或老黄，甚则苔焦起刺，其脉多见沉实或滑数有力。
以上皆因燥屎内结，热炽伤津，宜釜底抽薪，用三承气汤化裁，以下其结热燥屎，则诸症可愈。
笔者曾治病毒性脑炎数例，皆出现昏不识人、潮热、大便秘结、腹满拒按、舌质红苔黄燥，甚至抽搐。用大承气汤以大黄为主，配合芒硝，进药后大便下燥屎及污秽黏稠粪便，病人随之而苏醒。
在此情况下，用安宫牛黄丸、紫雪丹等清心开窍之药皆无效，因阳明腑实，燥屎内结，不除其燥屎结热，则神志不能苏，病必不能痊愈。
02
大黄与芒硝、黄连、黄芩、菖蒲、半夏、胆星合用，治疗中风入腑
治疗中风入腑闭证（阳闭），突然昏厥不醒人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握紧，肢体偏废，面赤身热，气粗口臭，大便闭，遗尿不知，躁扰不宁，欲去衣被，舌苔黄燥或黄腻，脉象弦滑或滑数。
此属肝阳暴涨，病因病机为平素肥甘无节，聚湿生痰，痰郁化热，上扰清窍，阻于舌本，腑实不通，与安宫牛黄丸、醒脑净虽有一定疗效，但腑实不通，则痰热难以蠲除。
所以必重用大黄，与豁痰药合用，泄热通腑、清化痰热，以使大便畅通，痰热除，则可转危为安。
笔者验方，泄热化痰汤：
大黄15g、黄连10g、生地25g、玄参20g、麦冬20g、枳实15g、清半夏15g、胆星20g、五爪红15g、石菖蒲15g、郁金15g、黄芩15g、芒硝15g（冲），水煎服。
方中半夏、胆星、五爪红化痰，黄连、黄芩清热，枳实、郁金、菖蒲开窍，生地、玄参、麦冬滋阴清热，大黄、芒硝泄热通腑。
本病包括脑梗死、脑出血急性期，重者神志昏迷不醒，全身蒸蒸发热，或兼抽搐，大便不通，脉象弦滑、实数，舌绛红，苔黄燥。
服上方后，大便通利，下黏秽及燥屎粪便，痰热除，肠中清，则神志随之而苏。
方中大黄一味苦寒泄热为主药，尤其注意用量足方能取效，用量不足往往达不到泄除热结之目的。
余治疗此病的经验是，如审证准确，大黄常用至25～40g，大便始得下，更须与芒硝咸寒软坚合用，相互协调，则大便易通，邪热始除，此硝黄合用之妙。
03
大黄与黄芩、黄连、生赭石合用，治疗吐血、衄血
阳明为多气多血之府，以下行为顺，若阳明热盛，其气上逆，迫血妄行，上溢以致吐血、衄血，甚则如涌泉不止。
大黄苦寒泄热降逆，热除则气平，而血自归经。
《金匮要略》有泻心汤，大黄与黄芩、黄连合用，以大黄为主药，直入阳明之腑以降上逆之热。
门诊曾遇一患者，大口吐血不止，经用止血药罔效，病人甚为恐慌。余诊其脉滑实有力，舌红苔燥，知其属胃热上冲所致。
投以大黄10g、生赭石25g、川连10g、黄芩10g、甘草10g。
进药1剂，吐血大减，继服1剂，药未用完，血即止。
1989年7月治一刘姓妇女，大量鼻衄势如涌泉，某医院检查无结果，用药棉球塞鼻腔止血，而血从口出，其家属恐惧，伴同来门诊求治。
诊脉象滑而有力，舌绛，知其属阳明邪热上逆、迫血妄行。
投以大黄15g、川连10g、黄芩15g、生地25g、玄参20g、丹皮15g、赭石25g、甘草10g。
连进3剂，血全止而愈。可见大黄泄热降逆止血之效非它药所及，但必确系阳明胃热上逆者方效。
04
大黄与赭石、半夏、生姜合用，治呕吐
呕吐病因病机甚多，属胃热上冲呕吐者，必须用大黄苦寒以泄阳明胃热之证。
《内经》谓：“诸逆冲上皆属于火”。《金匮》用大黄甘草汤治食已即吐。前者指其病机，后者举其治法。
审其舌脉，脉多滑实有力，舌苔多燥，兼症多见口苦、咽千、心烦热、大便秘、小便赤等。
1986年11月20日治一女孩王某，14岁。得病1年余，反复呕吐，不能进饮食，多于经前发作，一经发作即难控制，须10余日始能缓解。如此1个月之余，几乎无宁日，由其祖父携来寓求治。
面色萎黄憔悴，精神衰惫，体质消瘦，连日来粒米不能下咽，入口即反胃吐出，口干、舌燥、大便数日不行，脉象弦滑无力，曾用中药甚多，皆未收效。
细询致病之由，其祖父追述曾在行经期遭其父审斥，胸怀抑郁而罹此病。综合证脉属肝郁夹胃气上逆之证。
考胃气以下行为顺，“气有余便是火”，肝为藏血之脏，在妇女与月经关系极为密切，“气为血之帅”，故至经期气必先行，然后血随之而行。
今肝气郁而化热，经行期气难于下行而夹胃热上逆，故呕吐发作，此乃病因病机之症结，因予泄热和胃、平肝降逆法。
处方：大黄10g、甘草10g、生赭石30g、半夏25g、川连10g、黄芩15g、干姜10g、旋覆花15g、党参15g，水煎服。
拟方后，余即外出开会，嘱其用药后来我院门诊，请其他医生复诊。
余返家后，12月9日祖孙来寓复诊，满面笑容，据述用药3剂后呕吐即止，来门诊又按原方服6剂一直未吐，本月月经来潮只头部昏沉，并未呕吐，为1年来无有之现象，又予疏肝和胃调治而愈。
此案西医谓神经性呕吐，辨证属肝胃不和、肝气夹胃热上冲之证。
以大黄甘草汤、半夏泻心汤，代赭旋覆汤三方化裁，泄热平肝降逆，尤妙在大黄以泄胃热降逆气，与芩、连、甘草合用，清热和胃降逆，热清则上逆平，呕吐止，其他如赭石、半夏镇逆平肝，相互协调，相得益彰。
在此以前，其他医曾用过半夏、赭石等，并未收效，可见大黄泄热和胃之功发挥主要作用，因热不清则气不平，吐亦不能止耳。
05
大黄与草果仁、苍术、半夏等合用，治疗慢性肾功能衰竭、湿浊上泛之证，与桃仁、生地、葛根等合用，治疗肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭，湿浊贮留，郁而化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转输不利。
症见胃脘胀满、恶心呕吐、口气秽臭，有臊味，舌苔垢腻，舌质灰淡，体肥大，脉象弦滑或沉滑。
宜芳化湿浊、苦寒泄热结。
药用：醋炙大黄10g、川连10g、黄芩10g、草果仁15g、藿香15g、苍术10g、紫苏10g、陈皮10g、半夏15g、砂仁10g、生姜15g、甘草10g，水煎服。
本方用大黄、黄连、黄芩苦寒泄热，砂仁、草果仁、藿香、苍术等芳香辛开驱除湿浊，配伍于一方，相互调济，既不致苦寒伤胃，又无辛燥耗阴之弊。
其功效在于使湿浊毒热之邪得以蠲除，用后肌酐、尿素氮下降，临床症状随之消除或缓解，于维持肾功能代偿有较好的作用。
1990年8月14日治一彭姓，男患，56岁，肇东市尚家站人。
罹病半年余，开始周身浮肿，经治疗消退，现恶心不欲食，面色不泽，尿蛋白（++），红细胞满视野，尿素氮12.6mmol/L，血肌酐265μmol/L，脉弦滑，舌苔厚腻。
诊断慢性肾炎、慢性肾功不全、氮质血症。
辨证为湿郁化热、浊邪上逆所致，投以上方。
服药6剂，恶心大减，继守原方化裁，历经3个月治疗，服药70剂。
11月27日复诊，尿蛋白（+），红细胞（-），尿素氮6.4mmol/L，血肌酐150μmol/L，病情基本缓解，继以益气养阴、清利湿热之剂，以善其后。
急性肾衰出现呕吐、舌紫干，宜用桃仁、生地、丹皮、葛根与大黄配伍，泄热、活血解毒，疗效卓著。
1988年治一王姓，男，18岁。
急性肾炎、肾衰，呕吐频繁，饮食不能下咽，尿素氮21.4mmol/L，肌酐442μmo/L，尿检红细胞30～50个/HP，蛋白（++），颗粒管型3个/HP，小便少，色黄，轻度浮肿。
在某医院住院，诊断急性肾小球肾炎、肾衰，经治无效，荐余为之治疗。
观其舌色紫绛无苔，脉滑数有力，辨证为热毒蕴蓄、血络阻滞。
投予解毒活血汤，桃仁用至25g、生地黄20g、加醋炙大黄10g。
水煎日2次服，初服药入口即吐出，嘱其用湿毛巾围颈部，小剂量药频频灌服，虽仍有呕吐，但吐出甚少，药留胃中较多。
连续依此法用药，后遂不吐，肠鸣矢气下行，大便得通，呕吐遂止，稍有食欲。
继续用此方加川黄连10g，服10剂，诸症消失，食欲转佳，小便亦增，浮肿全消。
尿素氮11.4mmol/L，肌酐265μmol/L，尿常规：红细胞5～7个/HP，蛋白（+），颗粒管型（-）。
大便日一行不溏，舌转红润，脉象滑而不数，仍遵前法治疗，大黄改为7g，余药如前，又服15剂，尿素氮6.4mmol/L，肌酐150umo/L，尿检少量红细胞，尿蛋白（+），舌红薄苔，脉象见缓，肾功恢复，继以清热凉血之剂调治而愈，远期追踪未复发。
02
大黄与桃仁、赤芍、枳实、山楂、芒硝合用，治疗肠梗阻
急性肠梗阻，相当于中医“关格”、“肠结”证候。
阳明的生理特点，以通降下行为顺，如果由于气血郁塞、热结寒凝等酿成通降失调、气血痞结滞塞上逆，即可表现痛、呕、胀、闭之症。
辨证审其热结者，宜用大承气汤加味；寒积者，可用温脾汤，大黄与附子、赤芍、山楂、半夏、莱菔子合用；气滞者可与金铃子、广木香、枳实等合用，但皆须大黄以通下则关格诸症可愈。
曾治一张姓患者，男，45岁，脐腹痛攻冲呕吐，大便7日未行，食入即吐。
在某医院外科病房住院，经检查诊断为麻痹性肠梗阻，但因体质消瘦衰弱，建议服中药保守治疗。
经余会诊，腹胀满痛，拒按不排气，无大便，食入即吐，甚则吐胆汁，口苦咽干，手心热，小便黄，舌苔白厚少津，脉象弦滑有力。
诊断为“关格”，辨证实热结于胃肠，不能通降下行。
宜大承气汤加桃仁15g、赤芍15g、山楂20g、川楝子20g，连服6剂，初服药随入随即吐出，继服则吐止，大便下泻较稀，呕吐止，能进食而愈。
03
大黄与礞石、甘遂、蒲黄、郁金、朴硝合用，治疗狂症
狂症多因痰火内扰，《难经》谓：“重阳者狂”，《医学入门》谓：“此心火独盛，阳气有余，神不守舍，痰火壅盛使然”。
其症状表现头痛、不寐、两目怒视，面红目赤，狂暴不知人，语言杂乱无伦，甚则逾垣上屋，气力逾常，骂詈叫号，不避亲疏，弃衣而走，登高而歌，舌苔黄腻，质红，脉象滑数有力。
治疗以泄热化痰为主，必重用大黄，配合礞石、半夏、黄芩、朴硝等，重者尤须与甘遂合用。
余常以礞石滚痰丸变汤剂，合张锡纯氏荡痰加甘遂汤，屡见卓效，进药后通过下泻痰浊瘀热，躁狂诸症即可随之消除。
1990年5月治一孙姓妇女，狂证终日躁扰不宁，阵詈骂，语无伦次，夜不能眠，诸治罔效，来门诊求治。
脉滑实有力，舌苔燥，先投以礞石滚痰丸，大黄用20g，加桃仁、郁金、菖蒲，进药6剂，躁扰不宁遂减，再进原方则病情无明显改善；
后加入甘遂10g、芒硝15g，服药后大便下行日5～6次，狂躁诸症明显减轻。
嘱再用此方，家人恐下泻次数过多身体难支，告其家人，此病痰热一时难以净除，除邪务尽，嘱再用无妨，继服则下泻反减，病人继续安静，躁狂不宁骂詈诸症尽皆消除，神志清醒。
现追踪观察，除稍有多疑外，余皆一如常人。
此病人始终大黄与甘遂、礞石合用，一度下泻甚重，但不泻则痰热不能尽除，及至后用此药泻反减，乃邪去之兆，从而停药痊愈。
可见用药必须有胆有识，方能起沉疴，愈痼疾耳。
另外，临证当注意病情之轻重，若轻者只大黄与礞石、黄芩、石菖蒲、郁金、沉香合用即可，勿须甘遂、芒硝峻剂，用药以适合病情为宜，防止药过病所。
04
大黄与葶苈子、鱼腥草、黄芩、杏仁、桑皮、枳实、厚朴合用，治疗喘促（呼吸系统感染性疾病）
急性重症感染性疾病易引起急性呼吸窘迫综合征，临床表现喘促不得卧，呼吸困难，胸满腹胀，大便不通，脉象滑实，舌苔黄燥。
此为毒热壅肺，肺失肃降。
肺与大肠相表里，大便通，肺气随之肃降下行，否则毒热壅遏，气机不利，血运障碍，从而导致肠麻痹，极易引起休克。
用通腑泄热之剂，有利于腹胀减轻，膈肌下降，解除肺膨胀，改善肺的通气功能。
大黄为首选药物，与枳朴、葶苈、鱼腥草、黄芩等合用，通腑泄热解毒，服药后大便通，肺气得以下降，哮喘迅即缓解。
余临证治疗慢性阻塞性肺系疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等，凡见上述脉症者，必用大黄为主，合诸药配伍，可以收到以通为补之效。
05
大黄与桃仁、小蓟、茅根、丹皮、赤芍合用，治疗血尿
溺血病甚多，凡因热结，迫血妄行外溢者，必用大黄与桃仁泄热化瘀止血，尤以大黄为泄热止血之妙品。
笔者临证治疗急慢性肾小球肾炎及泌尿系感染，症见手足心热，脉滑数或滑而有力，舌红或紫，小便赤，无论肉眼血尿还是镜下血尿，用之皆效。
但大黄用量宜少，一般以5～10g为宜，量大则易致腹泻反而不佳。
热淋血尿，大黄亦必用之品，不仅止血，而且具有清热利水之效，如八正散为治疗热淋之有效方剂，其中大黄清热利水通淋，热清淋通则血止。余常用此方大黄只用5g，其效甚佳。
06
大黄与龙骨、牡蛎、生赭石、胆星、半夏、全虫、蜈蚣合用，治疗癫痫
癫痫临床表现发作性神志不清，牙关紧闭，四肢抽搐，痰声漉漉，口吐涎沫，脉滑有力，舌苔厚腻。
病机为风痰夹热上冲所致，宜清热化痰、平肝熄风，大黄尤为必须之品，《金匮》有风引汤治疗癫痫，其中用金石重镇之品伍以大黄。
笔者临证经验，凡痫证表现有热者，必用大黄泻热降逆，伍以平肝熄风豁痰之品，方能取效。
曾治一王姓，男，15岁，学生。
病者因怒后抽搐，口鼻向后歪斜，吐白沫约2分钟即恢复正常，嗣后又惊吓一次，抽搐大发作，持续3分钟而止，以后连续发作，重时持续20分钟，手足僵硬，舌腮咬破，两目上吊，口吐涎沫，呕吐如胆汁样，愈发作愈重，1次持续10小时。
曾用针灸及服用苯妥英钠不能控制发作，面色青暗，舌质淡红，脉象沉滑。
辨证为肝胆郁热、痰气上逆所致，宜疏泄肝胆郁热豁痰法。
药用大黄10g、柴胡15g、黄芩15g、生赭石30g、生龙骨20g、生牡蛎20g、茯苓20g、半夏15g、全蝎5g、僵虫10g、蜈蚣1条、胆星15g、钩藤15g、生草10g，水煎服。
病者连服上方20剂，4个半月未发作，因而停药。
后因过劳又发作，抽搐吐涎沫，口角歪斜，持续5分钟以后不断小有发作，又与上方继服20余剂，愈后迄今未再发作，随访远期疗效巩固。
本文选摘自《跟名师学临床系列丛书——张琪》，张琪著
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