个人健康状况承诺书

1 

个人健康状况承诺书

（参与活动的所有人员）

姓名：

__________ 

联系电话：

_____________ 

体温：

_______

现身体健康状况：良好，无症状□

有发热、咳嗽、乏力等症状□

如有，请详细描述症状

_________________________________

1

、

14

天内是否去过高、中风险地区？

是□

否□

2

、

14

天内是否接触过高、中风险地区人员？

是□

否□

3

、

14

天内是否去过北京、湖北等重点疫区？

是□

否□

4

、

14

天内是否接触过北京、湖北等重点疫区人员？是□

否□

5

、

14

天内是否去过国外、境外地区？

是□

否□

6

、

14

天内是否接触过国外、境外地区归来人员？

是□

否□

现居住地址：

_______________________________________

是否有同住人员？

是□

否□

若有同住人员，请填写以下表格：

1

、同住人员

14

天内是否去过高、中风险地区？

是□

否□

2

、同住人员

14

天内是否接触过高、中风险地区人员是□

否□

3

、同住人员

14

天内是否去过北京、湖北等重点疫区？是□

否□

4

、同住人员

14

天内是否接触过北京、湖北等疫区人员？是□

否□

5

、同住人员

14

天内是否去过国外、境外地区？

是□

否□

6

、同住人员

14

天内是否接触过国外境外地区归来人员？是□

否□

本人承诺以上内容填写真实有效，

愿意主动配合提供个人轨迹信

息，严格落实防控要求，并依法承担相应法律责任。

承诺人：

___________

日

期：

___________

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