【清华长庚科普】感染“耐药”的肺炎支原体怎么办？

最近儿科门急诊的肺炎支原体肺炎的很多患儿应用传统的治疗肺炎支原体的药物（如阿奇霉素、红霉素等）效果不佳，导致患儿长时间发热、抗生素治疗时间较长、住院人数增加等，而且需要接受糖皮质激素或二线抗生素治疗的患者比例也显著升高。

1. 什么是“耐药”的肺炎支原体？

肺炎支原体(MP)是儿童呼吸道感染的重要病原体，占儿科社区获得性肺炎的20%~40%，多见于5岁及以上儿童，5岁以下儿童也可发病，以发热、咳嗽为主要表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽，部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。治疗肺炎支原体肺炎首选药物为大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等，然而，随着大环内酯类抗生素的广泛使用，很多患儿对该类药物治疗效果不佳，也就是感染了对大环内酯类抗生素耐药的肺炎支原体，我们通常简称感染了“耐药”的支原体，自2000年以来，大环内酯类耐药肺炎支原体感染在世界范围内变得更加普遍，尤其是在东亚，耐药支原体分离率高达70%~90%。

2. 如何早期识别“耐药”的支原体肺炎？

肺炎支原体肺炎患儿在接受大环内酯类药物治疗3天后如仍继续发热或病情恶化，应考虑耐药支原体肺炎的可能，需要临床医生结合患儿实验室检查、胸部影像学等结果进一步评估。

3.  怎么确认感染了“耐药”的肺炎支原体？

通常依靠单个实验室标志物、临床症状、胸部影像学检查结果和支气管镜检查结果来确定肺炎支原体耐药并不可靠。在有条件的医疗单位中，建议进行肺炎支原体分体外培养和药物敏感性测试，但肺炎支原体体外培养非常耗时，且敏感性可能低于60%~70%，因此，目前推荐使用聚合酶链反应（PCR）和荧光探针技术，通过检测与肺炎支原体中大环内酯药物耐药相关的点突变来快速诊断MRMP，且具有较高的灵敏性和特异性。

4. “耐药”支原体肺炎的抗生素该如何选择？

大环内酯类抗生素仍然是治疗肺炎支原体肺炎的首选。对于8岁以上耐药支原体肺炎的儿童，建议使用新型四环素类抗生素，例如多西环素和米诺环素。对于8岁以下的耐药支原体肺炎儿童，因为应用四环素有牙齿变色（“四环素牙”）等风险，所以使用四环素类抗生素需要仔细权衡利弊，并获得父母的知情同意。氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星等）被认为是疑似或确诊耐药支原体肺炎的二线治疗选择，然而，在18岁以下儿童使用这些药物属于超说明书用药，需要仔细考虑风险和益处，并征得父母知情同意。

5.“耐药”支原体肺炎分其他治疗有哪些？

对于重症或危重耐药支原体肺炎患儿，应使用全身性糖皮质激素治疗；对于疑似粘液栓梗阻和塑形性支气管炎的重症患儿，应及时进行软式支气管镜检查，减少并发症和后遗症发生；对于出现严重的肺外并发症（如中枢神经系统损伤、皮肤和粘膜病变、血液学表现等），可考虑静脉注射免疫球蛋白治疗。

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