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健康资料的来源

来源：泰然健康网时间：2024年12月30日 21:02

健康资料的来源
口主要来源
■患者本人
口次要来源

健康资料的类型
口按收集方法
■主观资料主诉、代述、健康史
■客观资料身体评估、实验室、器病历、护理病历及各种辅助检查结果
健康资料的内容
口健康史概念
■是关于病人目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等主观和客观资料。
■与病史不同
口护士更关注病人对其健康状况以及因病而致的生活方式改变所作出的反应。
健康史的主要内容
口主要包括8大类项目（根据护理病史的格式要求）
■ 一般资料
■主诉
■现病史
■既往史
■用药史
■成长发展史
■家族健康史
■系统回顾
一、一般资料
口包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、职业、工作单位、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、家庭地址及联系电话、资料来源及可靠程度、收集资料的时间。
二、主诉
口为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
症状
口为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验
体征
口为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变
主诉记录时注意
口 1. 1〜2句话扼要概括：20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。
■咽痛、高热2天
口，应按发生的先后顺序排列
■活动后心慌气短2年，下肢浮肿2周余
口，不用诊断术语
■急性阑尾炎1天（改为：右下腹疼痛1天）
举例说明
1、当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。
2、低热、咳嗽3年，咯血2天
3、糖尿病1年（改为：多饮、多食、多尿、体重减轻1年）
4、白血病复发2周，要求入院化疗
练习
口最近3个月以来，我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了
口多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月
三、现病史
口患病后的全过程，即患者疾病发生、发展、演变和诊治经过，是病史的主体部分
口现病史包括（六个部分）
■患病情况与起病时间
■主要症状发生和发展
■伴随症状
■诊断、治疗和护理经过
■ 一般情况
■健康问题对其的影响
三、现病史
口 1、患病情况与起病时间
■急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
■缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
■起病时间
口急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具体越好
三、现病史
口 2、主要症状特点
■部位：
口心前区痛一心绞痛
口右上腹痛一肝脏疾患
■性质一灼痛（胃炎），胀痛（肝炎），隐痛（胃溃疡），
绞痛（心，肾结石）
■持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿）
三、现病史
口 2、主要症状特点
■程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
■加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。
■有无放射痛：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
三、现病史
口 3、病因与诱因
■在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
■如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；
■如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。
三、现病史
口 4、病情的发展与演变
■主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。
三、现病史
口 4、病情的发展与演变
■是否有新症状的出现
口手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞
口慢性支气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸
三、现病史
口 5、伴随症状：主要症状以外的症状
■用于鉴别诊断：
口腰痛：伴尿频、尿急---尿路感染。
口伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
■ 判断有无并发症：
口慢性上腹痛、黑便：溃疡出血
三、现病史
口 6、诊治、护理过程及效果：发病到就诊时接受的诊治情
况
■做何检查，结果如何。
■用何药物，剂量，疗程，效果。
口上述仅供参考，不可照搬原诊断。
■如：高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等
案例分析
口男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、

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