界首市新华幼儿园资格审查幼儿及家庭成员健康状况监测记录表

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界首市新华幼儿园资格审查幼儿及家庭成员健康状况监测记录表学生姓名班级身份证号联系电话家庭住址___________省_________市__________县（区）学生及家人是否与中高风险区来（返）界人员接触（）是；（）否学生及家人是否接到被标识为时空伴随者”的提示短信（）是；（）否月日以学生及家人是否与发生疫情的县区低风险区域来（返）界人员接触（）是；（）否来学生及家812庭成员接触学生及家人是否与发生疫情所在市的其他县区（无病例报告）来（返）（）是；（）否史界人员接触学生及家人是否与发生广泛社区传播的县区低风险区域来（返）界（）是；（）否人员接触姓名年龄关系健康状况是否出界首界是否出界首是（）；否（）是否出界首是（）；否（）月日以来家庭成员是否出界首是（）；否（）812健康检测是否出界首是（）；否（）是否出界首是（）；否（）0是否出界首是（）；否学生居家健康状况记录

8.

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178.18监测体温是否出界首

8.

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248.25监测体温是否出界首本人现承诺以上所填内容真实如因填报不实信息引发疫情传播或扩散，将承担由此带来学生家长承的全部法律责任诺学生家长签字日期年月日提示

2022、月日以来学生及家庭成员接触史栏后面选填检测体温〃栏填写具体体温数、此表按要求每日填写学生返校时需持此表进班报道，学校后期汇总存档18123;2。

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