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防止返贫监测对象信息采集表

来源：泰然健康网时间：2025年04月09日 19:08

防止返贫监测对象信息采集表

信息来源：三江村委会日期：2022-06-30

　　防止返贫监测对象信息采集表

　　（所有监测对象填写，包含风险和未消除风险）

　　填报日期:

一、基本信息

家庭住址：湖北省(区、市) 鄂州市(州) 华容县(市、区) 段店乡(镇、街道) 三江村(社区)

11自然村(村民小组) 联系电话： 18207112813

A1 居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区(800 人以上)： □是 □否

A2 安置区地址：省(区、市) 市(州) 县(市、区) 乡(镇、街道) 村(社区) (小区)

A3 监测对象类别： □脱贫不稳定户 □边缘易致贫户 □突发严重困难户 A4 脱贫户(身份证比对生成)： □是 □否

二、家庭成员信息

序号

A5 姓名

A6 性别

居民身份

证(残疾人

证) 号码

与户

主关

系

A9 民族

A10 政治面貌

A11 文化程度

A12

在校

生状

况

A13 健康状况

A14 劳动技能

A15 务工区域

A16 务工时间

A17

是否参加城乡居民 (职工)基本医疗保险

A18 是否参加大病保险

A19

是否参加城乡居民(职工)基本养老保险

A20

是否享受

城乡居民

最低生活

保障

A21

是否特困供养人员

A22

是否易地扶贫搬迁(同步搬迁)人口(系统比对)

胡细容

女

户主

汉族

群众

初中

患大病

无劳动能力

是

否

王军

男

长子

汉族

群众

初中

健康

普通劳动力

武汉

7个月

是

否

王松

男

次子

汉族

群众

初中

健康

普通劳动力

武汉

8个月

是

否

三、三保障和饮水安全状况

A23 是否住房出现安全问题

□是

□否

A24 是否义务教育阶

段适龄儿童少年失学

辍学

□是

□否

A25 是否饮水出现安全问题

□是

□否

A26 是否有家庭成员未参加城乡

居民 (职工) 基本医疗保险

(A17 指标生成)

□是

□否

四、风险类型

A27 风险类型： □因病 □因学 □因残 □因自然灾害 □因意外事故 □因产业项目失败 □因务工就业不稳

□缺劳动力 □其他(文字备注)

A27a 因自然灾害： □洪涝灾害 □地质灾害 □旱灾 □生物灾害(虫灾) □气象灾害 □地震灾害

□其他(森林草原火灾、海洋灾害等)

五、收支情况

A28 工资性收入 (元)

A29 生产经营性收入(元)

A30 财产性收入 (元)

A31 转移性收入 (元)

A32 生产经营性支出(元)

A33 家庭

纯收入

(系统生成)

(元)

A34 家庭人均纯收入

(系统生成)

(元)

A35 理赔收入(元)

A36 合规自付支出(元)

A37 纳入监测对象的收入参考范围 (系统生成) (元)

A38 纳入监测对象的人均收入参考范围(系统生成)(元)

六、帮扶措施

增收类

A39 产业帮扶

□种植业 □林果业 □养殖业 □加工业 □乡村旅游 □消费帮扶 □其他

A40 就业帮扶

□技能培训 □劳务输出 □外出务工补贴 □以工代赈 □经营主体就业 □其他

A41 金融帮扶

□小额信贷 □其他

A42 公益岗位帮扶

□护林员 □护草员 □保洁员 R其他

三保障和

饮水安全

类

A43 住房安全保障

□危房改造 □其他

A44 饮水安全保障

□

A45 健康帮扶

□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 □大病保险 □医疗救助 □其他

A46 义务教育保障

□劝返 □送教上门 □寄宿生生活补助 □其他

A47 教育帮扶

□雨露计划 □助学贷款 □助学金 □其他

兜底保障类

A48 综合保障

□低保 □特困供养 □临时救助 □残疾人补贴 □防贫保险 □其他

其他类

A49 社会帮扶

□社会捐助 □其他

A50 搬迁

□

A51 生产生活条件改善

□

A52 基础设施建设

□

七、风险消除

A53 风险消除方式

□帮扶消除 □自然消除

A54 风险消除时间

A55 监测联系人：

联系电话：

　　注： 1、A33=A28+A29+A30+A31-A32 A37=A33+A35-A36

　　2、A38 是确定监测对象的参考， A34 是区分前两类还是第三类对象的参考。

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