班级学生心理健康状况调查表

专业班级

如：电子C161

填表日期

A

班级中个别同学的情况（按照具体情况填写，少于或等于5名同学有异常情况请在调查表中如实填写，多于5名同学请在其他情况表格中填写说明）

1、姓名联系方式主要表现（请在符合其特征的¨中打勾，可多选）

A.情绪不好B.行为反常C.人际关系紧张D.负性事件E.自杀念头其他

其他请在此处填写具体表现简要描述即可宿舍同学的态度及与之关系如何？（简要描述，50字以内）班级其他同学对此事的态度及做法？（简要描述，50字以内）辅导员是否知晓情况

是否不清楚

辅导员是否干预该情况

是否不清楚

2、姓名联系方式主要表现（请在符合其特征的¨中打勾，可多选）

A.情绪不好B.行为反常C.人际关系紧张D.负性事件E.自杀念头其他

其他请在此处填写具体表现简要描述即可宿舍同学的态度及与之关系如何？（简要描述，50字以内）班级其他同学对此事的态度及做法（简要描述，50字以内）辅导员是否知晓情况

是否不清楚

辅导员是否干预该情况

是否不清楚

3、姓名联系方式主要表现（请在符合其特征的¨中打勾，可多选）

A.情绪不好B.行为反常C.人际关系紧张D.负性事件E.自杀念头其他

其他请在此处填写具体表现简要描述即可宿舍同学的态度及与之关系如何？（简要描述，50字以内）班级其他同学对此事的态度及做法（简要描述，50字以内）辅导员是否知晓情况

是否不清楚

辅导员是否干预该情况

是否不清楚

4、姓名联系方式主要表现（请在符合其特征的¨中打勾，可多选）

A.情绪不好B.行为反常C.人际关系紧张D.负性事件E.自杀念头其他

其他请在此处填写具体表现简要描述即可宿舍同学的态度及与之关系如何？（简要描述，50字以内）班级其他同学对此事的态度及做法（简要描述，50字以内）辅导员是否知晓情况

是否不清楚

辅导员是否干预该情况

是否不清楚

5、姓名联系方式主要表现（请在符合其特征的¨中打勾，可多选）

A.情绪不好B.行为反常C.人际关系紧张D.负性事件E.自杀念头其他

其他请在此处填写具体表现简要描述即可宿舍同学的态度及与之关系如何？（简要描述，50字以内）班级其他同学对此事的态度及做法（简要描述，50字以内）辅导员是否知晓情况

是否不清楚

辅导员是否干预该情况

是否不清楚

更多情况请在此处填写具体表现简要描述即可 *

例如，“最近发现班级宿舍矛盾较多，宿舍里人际关系淡漠，比如……。长此以往影响正常学习和日常生活”或者，“最近班级状况良好，同学们关系融洽，临近四级考试，绝大多数同学们都在专心复习……”

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