健康申报承诺书为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任

健康申报承诺书
为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。
申报人员填写以下内容：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
最近14天内居住地址： （如有几处健康申报承诺书
为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。
申报人员填写以下内容：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
最近14天内居住地址： （如有几处，如实填写） 区）
户籍地址：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否
（2）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否
（3）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是 □否
（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否
（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：□是 □否
（6）1个月内是否到过中、高风险地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否
（7）本人现居住的村（社区）14天内是否有确诊的新冠肺炎患者：□是 □否
（8）其他需要说明的情况
本人已认真阅读知悉告知的所有事项和防疫要求。在此郑重承诺：本人提交和现场出示的所有防疫材料（信息）均真实、有效，积极配合和服从聘用单位防疫相关检查监测，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，自愿承担相关责任、接受相应处理。
申报人（签字加盖指模）：
申报时间：

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