健康申报承诺书

健康申报承诺书
申报事项：（请在以下事项前口内勾选）
1
新冠肺炎的确诊病例、无症状感染者或未排除新冠疑似病例：是口， 否口。
2
新冠肺炎的确诊病例、无症状感染者的密切接触者，且尚未解除人员：是口，否口。
3
与新冠肺炎的确健康申报承诺书
申报事项：（请在以下事项前口内勾选）
1
新冠肺炎的确诊病例、无症状感染者或未排除新冠疑似病例：是口， 否口。
2
新冠肺炎的确诊病例、无症状感染者的密切接触者，且尚未解除人员：是口，否口。
3
与新冠肺炎的确诊病例的密切接触者共同生活工作，且尚未解除者：是口，否口。
4
有发热、咳嗽等呼吸道症状人员：是口，否口。
5
近14天内离 开过江西省：
否口
是口
核酸检测
阴性口
CT检查排除新冠肺炎
是口
阳性口
否口
6
高风险 地区返 回人员
否口
是口
未满14天口
已满14天匚1
核酸检 测
阴性口
CT检查排除
新冠肺炎
是口
阳性口
否口
7
境外
返回
人员
否口
是口
集中隔离观察
和自我观察共
28天
未满口
已满口
核酸检测
阴性口
CT检查
排除新冠 肺炎
是口
阳性口
否口
本人承诺，以上情况属实，若有隐瞒，愿承担相应的法律和经济责任。
申报承诺人签名:
填写日期:

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