健康评估第十章 护理病历书写.ppt

第十章 护理病历书写 意义 及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。 为护理教学及科研提供重要的资料。 体现护理服务质量和护理的专业水平。 作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。 第一节 护理病历的内容与格式 入院评估单 护理计划单 护理记录单 出院评估单 第二节 护理病历的书写要求 及时 真实、准确 简明扼要 完整 清晰 * * 护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求 内容 入院评估单 入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。 指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。 护理计划单 护理计划单 护理诊断项目单 护理记录单 一般的病人 某些专科病人：采用住院评估单。 危重病人：采用危重病人护理记录单。 一般病人护理记录单 书写格式： ①采用PIO的记录格式 ②一般护理记录 P：病人的健康问题 I：措施 O：结果 记录的次数 一级护理：至少每日记录1次 二级护理：至少每周记录2次 三级护理：至少每周记录1次 特殊情况应随时进行记录。 出院评估单 出院小结 出院指导 测试 A D 一、A型题 1．入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 A．4h内 B．8h内 C．12h内 D．24h内 E．48h内 二、B型题 A．每日记录1次 B．每日记录2次 C．每周记录1次 D．每周记录2次 E．每月记录1次 2．护理记录的次数要求一级护理的病人至少 3．护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D *

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