2020秋季开学《健康卡》和《返校健康承诺书》(开学前14日健康档案卡).docx

健康卡 学校名称： 姓? 名 人员类别 性别 年龄 身份证号码 家庭住址 岗位 8月16日以来近14天活动轨迹 近14日是否从外省返回（非重点地区） 返回时间 乘坐何种交通工具 返回后是否居家隔离 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 近14日是否6个重点地区返回 返回时间 乘坐何种交通工具 返回后是否居家隔离 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 近14日是否从境外返回 返回时间 乘坐何种交通工具 返回后是否居家隔离 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 近14日是否与确诊病例密切接触 接触后是否居家隔离 目前隔离期是否已过 8月16日以来近14天身体健康监测情况 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 月? 日体温 返校健康承诺书 我于2020年? 月? ? 日至2020年? 月? 日连续14天在? ? ? ? ? 居家，未与确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、重点疫区返回人员、隔离医学观察者及其他有风险隐患人员接触，且近14天居家期间每天体温正常，没有出现发热、咳嗽、气促、乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。 本人承诺以上所述属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承担相应责任。 （教职工返校健康承诺书由本人签字；学生返校健康承诺书由监护人和本人共同签字。） 承诺人：（签名） 2020年 ? 月? 日

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