学生健康登记卡及承诺书范文

学生健康登记卡及承诺书范文 学生健康登记卡及承诺书范文 PAGE / NUMPAGES 学生健康登记卡及承诺书范文 优选文档 附件 1 学生健康登记卡 建卡学校： 填卡时间： 2020 年 月 日 学生姓名： _________ 性 别： 出生年月： 班 级： _________ 户籍地： 家长电话： 现居住地址： 相关情况 可否有发热、 可否去过湖 可否接触湖 北、温州等 可否经过连 干咳、乏力等 北、温州等 备注 家庭 重点疫情防 续 14天居 症状 疫情防控地 全体成员姓名 控地区 家观察 区人员 说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。 承诺书 为配合学校加强疫情防控， 阻断疫情流传， 保证师生的健康安全， 我和我的孩子作出以下承诺： 我们全体家庭成员已于 2 月 日起在当地居家观察，没有出门，连续居家时间达到 14 天。此前没有去过湖北、 温州等重点疫情防控地区， 没有接触湖北、温州等重点疫情防控地区人员。 全体家庭成员均无发热、 干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线地区。 ） ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _______________________________________________________ 承诺人签字： _____________ 学生签字： 日期： ____________ . 优选文档 .

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