健康问卷调查表模板

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一、基本信息
1. 您目前的年龄是多少？
2. 您是男性还是女性？
3. 您目前的体重是多少？（如有需要，可添加体重指数BMI计算方法）
4. 您目前的身高是多少？

二、生活习惯
1. 您每天的睡眠时间是多少？
2. 您是否有规律的运动习惯？（如有需要，可添加运动类型、频率、时长等）
3. 您每周的饮酒次数是多少？
4. 您每周的吸烟次数是多少？
5. 您是否经常吃水果和蔬菜？（请注明经常吃的水果和蔬菜种类）

三、健康状况
1. 您是否有任何慢性疾病？（如有需要，可添加疾病名称）
2. 您是否正在服用任何处方药？（如有需要，可添加药物名称、剂量等）
3. 您是否有过手术史？（如有需要，可添加手术类型和时间）
4. 您是否有任何家族遗传病史？（如有需要，可添加疾病名称）

四、心理健康
1. 您是否经常感到焦虑或抑郁？
2. 您是否寻求过心理咨询或治疗？
3. 您认为哪些因素对您的心理健康产生了影响？（如有需要，可添加因素名称）

五、其他信息
您是否有任何其他想要分享的健康相关信息？

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