学生健康自主申报卡

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学生健康自主申报卡

日期：2020-02-13 返回

宜宾职业技术学院

学生健康自主申报卡

姓名

二级学院（班级）

联系电话

来校交通工具

健康状况

家庭住址

申报时间

申报内容

1

自身身体状况

开学前14天是否有体温≥37.3℃

是□

否□

开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状

是□

否□

2

家庭成员身体状况

开学前14天是否有体温≥37.3℃

是□

否□

开学前14天是否有咳嗽、乏力、胸闷症状

是□

否□

3

开学前14天是否去过有确诊病例的地区（村或小区）

是□

否□

4

开学前14天是否去接触过确诊、疑似等高危人员

是□

否□

5

是否已解除医学观察（解除的须提交相关部门的证明）

是□

否□

如有上述情况，请详细记载：

如有疑问，请咨询本系（部）防控人员：

特别承诺:本人承诺上述申报内容完全真实，若有虚假、不实，愿意接受相关处罚、承担一切相关责任。

签字：

宜宾职业技术学院新型冠状病毒肺炎防控工作组制

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