学生返校前14天健康卡.docx

文档编号：240770 发布时间：2023-05-07 格式：DOCX 页数：1 大小：15.27KB

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返校前返校前 1414 天健康卡天健康卡 学生签名：学生家长签名：姓名 性别 身份 学生 籍贯 班级 联系电话 现住址 近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点：省 市；去程：年 月 日；返程：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至 年 月 日，地点 ）近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点：省 市；最后一次接触时间：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至 年 月 日，地点 ）近期是否接触过疫情重点地区来访人员：否/是（接触地点：省 市；最后一次接触时间：年 月 日；医学观察时间：年 月 日至 年 月 日，地点 ）本人返校前身体健康情况 观察日期 是否发热 是否干咳 是否乏力 其他症状 2021 年 2 月 8 日 2021 年 2 月 9 日 2021 年 2 月 10 日 2021 年 2 月 11 日 2021 年 2 月 12 日 2021 年 2 月 13 日 2021 年 2 月 14 日 2021 年 2 月 15 日 2021 年 2 月 16 日 2021 年 2 月 17 日 2021 年 2 月 18 日 2021 年 2 月 19 日 2021 年 2 月 20 日 2021 年 2 月 21 日 家庭成员身体健康状况 关系 姓名 联系电话 目前健康状况 有无发热 有无干咳、乏力等

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