老高糖健康管理

2021/3/23 * 表格填写中红色方框部分（共11项),任3项及以上空、漏、错即视为不规范,其中空腹血糖1项未填视为不规范; 用药情况:单一用药的剂量填写“mg”而不是“片”;复方制剂的剂量填写“片” 2021/3/23 * * 目前基层工作中高血压和2型糖尿病健康管理中存在 的主要问题: 筛查方面:漏查 随访评估 对患者的症状、并发症及不良反应的判断 糖尿病患者没有做足背动脉搏动检查 超范围检查的看法 高血压和2型糖尿病患者健康管理服务规范 2021/3/23 * * 目前基层工作中高血压和糖尿病健康管理中存在的主要问题 分类干预 一年至少四次面对面随访的片面和错误认识及做法 无二次随访 生活方式指导存在的问题:目标的随意或错误 转诊的问题:无转诊或转诊没有开据双向转诊单 管理结果 对控制满意的错误判断（即血压和血糖指标的错误使用） 对血压和血糖控制率达100%的看法 管理模式探讨 2021/3/23 * 可参考的资料 1、国家基本公共卫生服务技术规范 2、高血压防治指南（2010修订版） 3、2型糖尿病防治指南（2010修订版） 4、中国成人超重和肥胖预防控制指南 5、中国居民膳食指南 6、高血压患者膳食指导WS/T430-2013 7、成人糖尿病患者膳食指导WS/T429-2013 8、糖尿病筛查和诊断 WS397-2012 …… 2021/3/23 * 总 结 老年人健康管理 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 分类健康指导 考核要求: 70% 70% 高血压患者健康管理 筛查 随访评估 分类干预 健康检查 考核要求 50% 60% 40% 2型糖尿病患者健康管理 筛查 随访评估 分类干预 健康检查 考核要求: 40% 60% 35% 2021/3/23 * 谢 谢! * * * * * 浅蓝色加下划线表示强调。 * * * 红色下划线斜体表示有所修改和完善的地方 * * * 2010年血糖升高7.2%；WHO标准超重 * * * * * 2021/3/23 * * （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压患者健康管理服务规范 2021/3/23 * 原发性高血压患者健康管理 档案内容（表单格式符合11版规范）: 1、封面 2、个人基本信息表（保持更新） 3、体检表（每年一张） 4、随访记录表 5、其他服务记录（如:双向转诊单） 服务内容最终体现在具体的表单中 2021/3/23 * 表格填写中红色方框部分（共8项),任3项及以上空、漏、错或血压空、漏、错即视为不规范; 用药情况:单一用药的剂量填写“mg”而不是“片”;复方制剂的剂量填写“片” 2021/3/23 * 考核指标 （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（50%） （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 （60%） （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 （40%） * 高血压患者健康管理服务规范 2021/3/23 * 高血压指标解释 高血压患者健康管理服务规范 高血压患者规范管理 对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。 每年至少应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。 管理档案完整和真实,并及时更新记录。 2021/3/23 * 老年人健康管理 高血压患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 主要内容 2021/3/23 * 2型糖尿病患者的健康管理 糖尿病的概况: 定义与病因、临床表现、诊断标准; 糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗 糖尿病的流行情况 服务规范 2021/3/23 * 糖尿病的定义 糖尿病（Diabetes mellitus)是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病。 由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱,同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍,以慢性高血糖为主要特征。 慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 2021/3/23 * 糖尿病的病因 糖尿病是复合病因的综合征,发病与遗传、自身免疫及环境有关。 从胰岛β细胞合成和分泌的胰岛素,经血循环到达体内各组织器官的靶细胞,与特异受体结合,引发细胞内物质代谢的效应,在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。 * 2型糖尿病患者健康管理服务

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