临床大病历书写全攻略

临床大病历书写全攻略
临床大病历是医学生和医生必备的基本功，它记录了患者的详细病史、体格检查和辅助检查结果。

1️⃣ 主诉：简明扼要地描述患者的主要症状和持续时间，如“反复腹痛3年”。

2️⃣ 现病史：详细记录患者本次就诊的主要原因、发病过程、诱因、性质、缓解方式等，如“2年前无明显诱因出现腹痛，阵发性，可自行缓解”。

3️⃣ 既往史：了解患者的过去病史、药物过敏史、传染病接触史等，如“否认高血压、糖尿病病史”。

4️⃣ 系统回顾：对各个系统进行详细检查，记录阳性体征和阴性体征，如“呼吸系统：无慢性咳嗽、咯血史”。

5️⃣ 个人史：了解患者的生长环境、生活习惯、职业等，如“无外地长期居住史，无工业粉尘、毒物接触史”。

6️⃣ 婚姻史、月经生育史、家族史：记录患者的婚姻状况、月经情况、生育情况以及家族遗传病史。

7️⃣ 体格检查：对患者的头颈部、胸部、腹部等部位进行详细检查，记录阳性体征和阴性体征。

8️⃣ 辅助检查：列出患者所有的实验室检查和影像学检查结果。

书写大病历时，务必注意时间顺序、内容完整性和准确性。每个部分都要详细记录，以便医生全面了解患者的病情。

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