最新病历记录模板

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五病区 住院号：1500004 入 院 记 录

姓名： 出 生 地：

性别： 职业：

年龄： 入院日期：

民族： 记录日期：

婚姻： 病史陈述者：

主 诉：

现病史 ：

既往史：结核史 心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤 手术 输血史 过敏

个人史：饮酒 吸烟 预防接种史不详。

月经及婚育史：

家族史：否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。

以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者：

体 格 检 查

T: 36.6℃ P:84次/分 R:20次/分 BP：90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正

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