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病历书写格式

来源：泰然健康网时间：2025年06月10日 22:05

病历书写格式

2025-04-04 06:10:53

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。以下是一份的示例：

病历记录

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

职业：[患者职业]

主诉：[患者的主要症状和问题]

现病史：[详细描述患者当前的疾病情况，包括症状、发病时间、病情演变等]

既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]

个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]

体格检查：[记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等]

辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]

诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]