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实习医生必备：入院记录大病历模板

来源：泰然健康网时间：2025年06月11日 02:17

实习医生必备：入院记录大病历模板
个人史：患者出生于原籍，无长期外出或居住在疫区、地方病区的历史。生活规律，否认吸烟及饮酒史，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无冶游史。

体检：
听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。
肛门及直肠：无瘢痕及溃疡，无痔核。
外生殖器：未发现异常。
脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。

神经系统：痛觉、温觉、触觉、关节位置觉正常，肌肉无震颤，无抽搐，无头晕。腹壁反射、跖反射正常，膝反射、枕骨膜反射、腱反射及跟腱反射正常存在。Hotman征、Babinki征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查：
2019-03-12血常规：Hb 126g/L，RBC 4.7×10¹²/L，WBC 11.2×10⁹，NO.81，LO.16，MO.02。
2019-03-12ESR：30mm/h。
2019-03-12尿常规：正常。
2019-03-12ECG：电轴-30°，低电压，V1~V5呈QS波，ST段抬高0.2-0.3my。

病历摘要：患者花××，女，65岁，退休会计。因持续性上腹痛15小时，胸骨后刀割样痛，并向左肩背部放射和伴胸闷5小时于2019-03-12 10:00急症入院。查体：BP 148/102mmHg，心率84次/分，律整，心尖区第一心音减低。血沉30mm/h，心电图提示急性前壁心肌梗死。

初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）
Kilip心功能级
高血压病（2级，极高危）