如何填写病历单：入院记录指南

如何填写病历单：入院记录指南
### 主诉：一针见血的总结

主诉，顾名思义，就是患者这次住院的主要原因。用一句话概括，说明患者是因为什么症状、体征或者需求来医院的。比如，“患者因反复发作的腹痛伴发热1周”这样的描述，既简洁又明了。
现病史：详细记录患者的病史

现病史是病历单中最重要的部分之一，需要详细记录患者从发病到现在的全过程。包括症状的起因、发展、演变和诊治经过。
基本模版：
患者……年前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状，详细描述），伴有……，不伴……
无……；……年前又出现……无……。
曾到……医院（诊所、药店）就医，做……检查，诊断为"……"，用"……"治疗，效果不满意（有一定效果），遂到我院门诊（急诊）就医以"……"收入院。患病以来，大小便……饮食……睡眠……体重……精神状态……。
现病史包括的内容：
起病情况与患病时间：包括起病时间、发病急缓、原因或诱因。比如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
主要症状的特点：同一症状可能由不同疾病引起。
病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现。
伴随病状：在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效。
病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等。这些信息对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
小结

填写病历单需要细致、全面，尤其是现病史部分，需要详细记录患者的病史和病情发展。希望这份指南能帮助你更好地填写病历单，为患者提供更专业的医疗服务。

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