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最新 2024 版颅内静脉窦血栓形成诊断与管理:科学声明

来源:泰然健康网 时间:2024年03月27日 22:28

颅内静脉窦血栓形成(Cerebral venous thrombosis,CVT)是一种少见脑血管病,约占脑血管病的 0.5%~3%。

2011 年 AHA/ASA 曾发表颅内静脉窦血栓诊断及管理科学声明,历经 10 年,一系列最新研究成果发表,基于此,2024 年 2 月《Stroke》杂志更新发表颅内静脉窦血栓诊断及管理科学声明 2024。相关要点,让我们一睹为快!

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临床表现

CVT 临床表现主要是由于颅内压升高、局灶性脑损伤(伴或不伴占位效应)等导致的。约 90% 患者可出现头痛,颅高压其他表现包括恶心、视力障碍、视乳头水肿、复视等。20%~40% 患者可出现癫痫;20%~50% 出现局灶性神经功能缺损症状;20% 患者出现脑病样表现及意识障碍。CVT 的发生部位如同图 1 所示,其中,上矢状窦约占 25%~45%,直窦约 15%~18%,横窦约 25%~60%,皮层静脉约 15%~17%。

图 1(原文 Figure1):颅内静脉系统解剖及 CVT 分布

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易感因素

CVT 的相关易感因素如表 1 所示:

表 1 CVT 相关易感因素

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预后

CVT 预后相对良好,80%~90% 可达到功能独立(mRS 评分 0~2),但有相当患者会遗留长期症状如头痛、认知障碍、情感障碍、疲劳、癫痫等。CVT 复发率相对偏低,约 1%/年~6%/年。

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影像诊断

CT 及 MR 是首选的诊断手段,其可帮助发现:1)血栓直接征象;2)静脉流空影消失;3)静脉回流受阻继发改变(静脉性梗死、水肿、出血转化、颅高压、脑积水等)。相关表现如图 2~3 所示。

MRV 及 CTV 是诊断 CVT 的有效方式,如考虑血管内治疗则可考虑使用 DSA 检查明确。

图 2(原文 Figure 2)CVT 平扫 CT 典型征象

A. 左侧近皮层 C 型出血;B. 横窦血栓;C. 直窦血栓;D. 大脑内静脉血栓(箭头),左丘脑低密度(星号);E. 条索征(箭头)及上矢状窦高密度(星号);F. 上矢状窦血栓继发多发小出血灶,可见条索征(箭头,与图 E 同一病人)

图 3(原文 Figure3)CVT 头 MR 典型征象

A. 深静脉血栓形成,FLAIR 序列双侧丘脑高信号;B. SWI 序列示直窦(箭头)、Galen 静脉及大脑内静脉低信号;C. 横窦血栓继发梗死,FLAIR 序列呈异质高信号(箭头);D. 上矢状窦血栓致 FLAIR 序列双额高信号伴占位效应(箭头);E. T1 增强可见血栓影(箭头,与图 D 同一病人);F. MRV 示上矢状窦充盈缺损(箭头,与图 D 同一病人)

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治疗进展

01、口服抗凝药

抗凝治疗是 CVT 治疗的核心手段。起始一般选择皮下注射低分子肝素,随后过渡为维生素 K 拮抗剂(如华法林)口服 3~12 月,服药具体时间根据其病因及易感因素确定。对于复发性 CVT 及长期慢性血栓形成倾向的患者(如遗传因素)可能需终生抗凝。从低分子肝素至口服抗凝药的过渡时期目前无统一定论,一般不超过 15 天。

近年来,新型口服抗凝药(DOACs)能否用于 CVT 治疗及预防引起很多关注。两项小样本 RCT 研究(RE-SPECT CVT 研究及 SECRET 研究)发现,相比于华法林,达比加群 150 mg bid 或利伐沙班 20 mg qd 疗效及安全性相当。

此外,一项大型队列研究 ACTION-CVT 研究发现新型口服抗凝药相比于华法林有效性相当且出血风险更小。但值得注意的是,研究提示,对于孕妇及抗磷脂抗体综合征所致的 CVT,不宜使用新型口服抗凝药!

02、血管内治疗

有关 CVT 血管内治疗(EVT)的循征医学证据较少,2020 年发表于 JAMA Neurology 杂志的 TO-ACT 研究发现,相比于标准抗凝治疗,EVT 治疗未改善患者预后且死亡风险增加。

现阶段,EVT 主要作为 CVT 患者临床功能恶化时的补救治疗措施,并非首选方案。

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总结:更新要点

该版科学声明基于 2011~2024 期间的最新科研成果,系统阐述了 CVT 的诊断及管理,内容详细众多,本篇解读着重于重大更新点及核心管理内容进行阐述。

最后附上,本版科学声明总结关键要点(尤其相比于 2011 版的更新点):

01、CVT 诊断首先推荐 MRI/MRV,CT/CTV 可作为补充手段;

02、增强 MRV、SWI 序列、黑血序列对于皮层静脉血栓诊断有重要作用;

03、CVT 起始治疗手段首选皮下注射低分子肝素,随后过渡为口服维生素 K 拮抗剂(华法林)3~12 月,口服抗凝时间根据病因及易感因素决定。对于复发性 CVT 及长期慢性血栓形成倾向的患者(如遗传因素)可能需终生抗凝;

04、新型口服抗凝药相比于华法林可能是一种安全、有效、方便的替代方案;

05、CVT 中血管内治疗证据不足,仅适于临床功能恶化的补救措施或具有抗凝禁忌的患者;

06、尽管证据有限,但当出现脑疝征象时,应积极实施去骨瓣减压术;

07、对于妊娠期妇女,不宜使用口服抗凝药治疗,而应全程使用足量低分子肝素,妊娠后则应继续使用低分子肝素或使用华法林(目标 INR 2~3)至少 6 周(总治疗疗程应至少 3 月)。

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