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病程记录

来源：泰然健康网时间：2025年07月15日 11:18

病历规范化书写

首次病程记录

□□病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、民族、住址、主诉及住院日期（急诊入院要记录几时几分入院）。

□□现病史：同住院病历。

□□既往史等：与现病史有关的阳性和重要阴性及现病史无关的阳性既往史、个人史、月经史婚姻及分娩史及家族史，如无上述情况，可写“无特殊”。

□□体检：体温：脉搏，呼吸，血压。一般情况：发育、营养（正常、不正常），体位，病容，神志及合作否·皮肤·淋巴结（如扪及、记录部位、数目、大小、硬度、压痛、活动度、与周围组织及表面皮肤无粘连、瘘管或疤痕）·头部及头部器官：头颅、头皮及头发。面部：眼·耳·口腔·颈：活动度，甲状腺，气管，颈静脉·胸廓及胸壁·肺：视、触、叩、听。心：视、触、叩、听。脉搏和血管。腹：视、触、叩、听。肝，胆囊，脾，肾·肛门，外生殖器（一般疾病的女病人不作此项检查，如必需检查，需有女医师或护士陪同）·四肢和脊柱·神经系统。

□□常规化验：同住院病历的摘要。其它检查：入院前不久和入院后24小时内作的各种检查，如X线、心电图、超声波等检查。

□□初步诊断:

□□诊断依据：

□□治疗措施：

（首次以后记录格式）

□□日期：年、月、日。如病情严重或恶化，还要记录时、分。

□□症状：现病史中的各种症状，每日都要询问，并且要和上一次记录作比较，是否好转、恶化或无改变？并描述其好转或恶化的程度。有无出现新的症状，包括并发症和药物副作用的症状。当日化验及器械检查发现的异常结果。并要询问与此异常结果有关的症状。例如当日血清钾测定结果为2.8毫当量/升，应于当日的病程记录中写明有无低血清钾的症状。记录当日的饮食、大小便、睡眠及精神状态等情况。

□□既往史等：如有和本病或与本病鉴别有关的既往史等，以往无记录，经当日补充询问并记录在当日的病程记录内。如无上述情况则不记。

□□体检：医师应每日对病人进行一次或多次全身体检，特别是和现病史有关的器官和组织，入院时阳性体征和重要阴性体征、以及和鉴别诊断有关的体征，更要仔细检查。和现史的关的体征，要和上一次作比较，是否好转、恶化或无改变。注意可能出现的新体征包括可能出现的并发症和药物副作用的体征。记录按体检器官次序扼要而又重点突出。

□□化验和器械检查：对诊断、鉴别诊断及判断病情有重要意义的结果，如痰中查到抗酸杆菌；血液培养出金黄葡萄球菌；血清钾2.8毫当量/升；X线胸片发现右上肺空洞；心电图有III度房室传导阻滞等，均应记录在当日的病程记录中。检查的一般结果则不要记。

□□重大的诊断和治疗措施：如当日应用的贵重、特效、新产品试用或毒性较大的药品，内科的各种体腔穿刺和内窥镜检查等，各科的手术治疗等。各种诊断和治疗手术，应按下列要求记录：手术时间，手术名称和适应症，手术者（如实习医师、进修医师或无权作此手术的住院医生作此手术，需要在上级医师指导下才能作，手术者签名时，一同签上上级医师的姓名）。手术部位，消毒和麻醉方法，手术经过及结果。术后病人情况，有无手术并发症或其它意外情况。手术者签名。

□□当日主治医师或主任医师查房，全科、全院或全市会诊的诊断、鉴别诊断及治疗意

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