公卫接诊记录表1.pdf

公卫接诊记录表 1 接诊记录表 姓名 编号 □□□ - □□□□□ 就诊者的主观资料： 高血压病史，服用卡托普利片 25mg/ 次 3 次/ 日，无特殊不适，一般情况好，睡眼佳， 二便正常，坚持每天户外活动 30 分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。 就诊者的客观资料： 查体 T36.2 ℃ P68 次/ 分 R18 次/ 分 BP131/75mmHg 身高 144cm 体重 48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（ - ）腹部（- ）四肢（ - ） 辅助检查：血、尿常规、肝功、 肾功未见明显异常，空腹血糖 5.8mmol/l, 总胆固醇 6.22mmol/l, 心电图未见异常。 评估： 1、血压控制满意 2 、血脂偏高 3 、中医体质辨识：血瘀质 处置计划： 1 、诊断计划：定期复查血脂 2 、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健 3 、健康指导： 血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。 切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。 低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。 适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打 120 急 救。 ④建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗 ⑤中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情 绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。 ⑥定期随访，预约下次体检时间： 2016 年 5 月 医生签字： 接诊日期： 2015 年 5 月 5 日 接诊记录表 姓名 编号 □□□ - □□□□□ 就诊者的主观资料： 高血压病 6 年，2015 年 3 月 10 日来卫生院门诊就诊医生给予牛黄降压片口服 1 次/ 日 2 片/ 次，自行停药一周，今早出头晕眼花，睡眠欠佳，二便正常，坚持每天户外活动 30 分钟， 监测血压，了解血压情况。年度健康体检。 就诊者的客观资料： 查体 T36.7 ℃ P65 次/ 分 R18 次/ 分 BP169/100mmHg 身高 140cm 体重 44Kg BMI22.45Kg/m2 神清语利，心肺（ - ）腹部（ - ）四肢（ - ） 辅助检查：血、肝功、肾功未 见明显异常，尿常规示：白细胞 +1 隐血 +- 空腹血糖 6.13mmol/l; 心电图示：左心室肥大、 ST-T 改变。中医体质辨识：气虚、阴虚 评估： 1 、血压控制不满意 ; 2 、尿常规异常 ; 白细胞+1. 隐血 +- 3 、心电图异常 ;左心室肥大、 ST-T 改变 4 、中医体质辨识：气虚、阴虚 处置计划： 1 、诊断计划：定期复查心电图、 一周后复查尿常规、监测血压 2 、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健 3 、健康指导： 1 血压控制不满意，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停， 用药过程中，要经常测量血压，并记录，血压控制≦ 140/90mmHg 以下，两周后随诊，血压 控制满意后每周自行测血压一次，如有不适及时到医院就诊。

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