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简单住院病历书写范例

来源：泰然健康网时间：2025年08月03日 06:17

简单住院病历书写范例

2025-04-04 02:48:31

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住院病历是记录患者病情和诊疗过程的文件，通常包括以下内容：

封面：包括医院名称、科室名称、病人姓名、性别、年龄、入院日期等基本信息。

病历摘要：简要介绍患者的病史、诊断、治疗经过和病情现状。

病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、婚姻史、月经史、生育史等信息。

体格检查：记录患者生命体征、皮肤黏膜、心肺腹部等重要器官的检查情况。

辅助检查：记录患者相关实验室检查、影像学检查、内窥镜检查等结果。

初步诊断：根据患者病情和检查结果，写出初步的诊断意见。

治疗方案：包括治疗原则、治疗方案及具体用药情况等。

护理记录：记录患者住院期间的护理情况，包括护理措施、病情观察及记录等。

病程记录：记录患者住院期间的病情变化、诊疗操作、会诊讨论、上级医师查房等情况。

出院小结：包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等内容。

以下是一个简单的住院病历书写范例：

封面：

医院名称：XX医院

科室名称：内科

病人姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：XXXX年XX月XX日

病历摘要：

患者张三因发热、咳嗽X天就诊，体温最高达39℃，无痰，偶有胸痛。门诊查血常规提示白细胞升高，胸部X线片示肺部感染。初步诊断为肺炎，收住入院进一步治疗。

病史：

主诉：发热、咳嗽X天。

现病史：患者X天前出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，无痰，偶有胸痛。曾自服感冒药，症状无明显改善。

既往史：无慢性疾病史，否认药物过敏史。

家族史、婚姻史、月经史、生育史：无特殊。

体格检查：

体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

皮肤黏膜无异常，心肺腹部检查无异常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数升高。

胸部X线片示肺部感染。

初步诊断：肺炎

治疗方案：

抗感染治疗，选用抗生素；

对症治疗，如退热、止咳等；

注意休息，遵医嘱复查血常规和胸部X线片。

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