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临床医学中的病史采集与检查病史采集是医生诊断疾病的重要环节。医生通过询问患者的病史，可以了解患者的病情发展过程，并为诊断提供重要的线索。

病史采集的目的和意义了解患者病情病史采集是医生了解患者疾病的重要途径，为诊断和治疗提供重要依据。建立医患关系病史采集过程中，医生与患者进行沟通，建立良好的医患关系，增进信任。

病史采集的基本原则全面性要全面了解患者的病情，不可遗漏任何重要的信息。客观性要如实记录患者的陈述，避免主观臆断和个人偏见。准确性要仔细核实患者提供的信息，确保信息的准确性。逻辑性要按照一定的逻辑顺序进行提问和记录，使病史清晰易懂。

病史采集的基本内容1主诉患者就诊的主要原因，用患者自己的语言描述。2现病史详细描述患者目前疾病的发生、发展过程和主要症状。3既往史患者以往患过的疾病，包括传染病、慢性病等。4个人史患者的个人生活习惯，包括饮食、睡眠、吸烟、饮酒等。

主诉的采集1定义患者就诊时，最主要的、迫切需要解决的症状或问题，通常用患者自己的语言表达。2询问技巧运用开放式问题引导患者说出主诉，注意倾听患者的描述，并进行必要的追问和уточнение。3记录方法用患者自己的语言记录主诉，并使用准确的医学术语进行补充说明，确保主诉内容完整、准确。

现病史的采集详细描述详细询问患者目前的疾病，包括发病时间、部位、症状、性质、程度、诱因、缓解因素、用药史、治疗效果等。时间顺序按时间顺序描述疾病的发展过程，包括发病的具体时间，症状的变化，用药情况，以及每次就医的经过。逻辑清晰语言简洁明了，避免使用专业术语，必要时可使用图表或图像辅助说明。记录完整详细记录患者主诉的症状，不要遗漏重要的细节，并记录患者对疾病的理解和感受。

既往史的采集1既往疾病史询问患者既往患有哪些疾病，包括传染病、慢性病、手术史、外伤史等2药物过敏史询问患者是否对药物过敏，包括药物名称、过敏反应类型等3预防接种史询问患者是否接种过疫苗，包括接种时间、疫苗种类等4输血史询问患者是否输过血，包括输血时间、血型等既往史是指患者以往患病情况，包括疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、预防接种史、输血史等。通过采集患者的既往史，可以了解患者的身体状况，判断当前疾病的病因、发展趋势及预后，为制定合理的诊疗方案提供参考。

个人史的采集个人史是患者个人生活经历的记录，对疾病的诊断和治疗具有重要参考价值。1出生情况出生时间、地点、体重、是否足月等。2生长发育生长发育状况、是否存在发育迟缓等。3生活习惯饮食习惯、睡眠习惯、运动习惯等。4既往疾病既往患过哪些疾病，是否接受过手术等。5预防接种是否按时完成各种疫苗的接种等。医生会询问患者的出生情况、生长发育、生活习惯、既往疾病史和预防接种史等。

家族史的采集1遗传性疾病询问家族成员患病情况2慢性病史关注家族高血压、糖尿病等3家族史影响了解家族成员健康状况4家族史记录详细记录家族成员疾病史家族史采集是病史采集的重要组成部分，通过了解患者家族成员的健康状况，可以帮助医生判断患者患病风险，制定更有效的治疗方案。

生活史的采集1职业与工作询问患者的职业、工作性质、工作环境等，这些因素可能与疾病的发生和发展有关。2生活习惯了解患者的饮食习惯、睡眠习惯、运动习惯、吸烟史、饮酒史等，这些习惯对健康的影响很大。3婚姻及家庭情况了解患者的婚姻状况、家庭成员、人际关系等，这些因素可能对患者的心理健康和疾病治疗产生影响。4经济状况了解患者的经济状况，这有助于医生制定合理的治疗方案，并考虑患者的经济承受能力。5文化背景了解患者的文化背景，这有助于医生更好地理解患者的价值观和行为模式，从而更好地进行沟通和治疗。

体格检查的目的和意义评估患者健康状况体格检查可以评估患者的整体健康状况，识别潜在的疾病和风险因素。辅助诊断体格检查可以提供重要的临床线索，帮助医生做出准确的诊断。监测病情变化定期体格检查可以帮助医生监测患者的病情进展，及时调整治疗方案。促进患者健康通过体格检查，医生可以及时发现健康问题，并给予适当的建议和干预。

体格检查的基本内容心血管检查包括心率、心律、心音、心包摩擦音、脉搏等方面的检查。神经系统检查包括意识状态、语言、智力、运动功能、感觉功能、反射、脑神经功能等方面的检查。腹部检查包括腹部外观、触诊、叩诊、听诊等方面的检查。呼吸系统检查包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸音、胸廓活动度、肺部叩诊音等方面的检查。

全身检查的方法与步骤体位患者取仰卧位，手臂自然伸展于身体两侧，双腿并拢，露出身体的各个部位。观察观察患者的体态、步态、表情，以及皮肤、毛发、指甲等的形态和颜色，并记录观察结果。触诊用手触摸患者的皮肤、肌肉、骨骼、淋巴结等部位，感受其温度、质地、弹性、肿胀程度和压痛等。叩诊用叩诊锤敲击患者的胸部、腹部等部位，通过听诊器或直接用耳朵聆听声音的变化，判断脏器的

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