DRG 2.0编码规则：4位代码的“医疗身份证”

    DRG（疾病诊断相关分组）是医保付费的重要工具，每个病例的DRG编码就像它的“医疗身份证”，由4位字符组成，分别代表不同含义(DRG 编码结构)。

DRG编码由4位码组成：

    第1位编码为疾病大类（MDC）的英文字母，根据病案首页的主要诊断，进入相应的疾病诊断分类。字母（A-Z）：根据患者的主要诊断划分疾病大类。例如：G=消化系统疾病，C=心血管疾病。

    小知识：MDC共26类，覆盖所有临床疾病体系。

    第2位编码为表示病组治疗方式的英文字母，：A—J表示外科（如J=消化系统手术）；K—Q表示非手术室（接受特殊检查，如导管、内镜检查等）手术部分；R—Z表示内科组部分（如药物治疗、康复）。

    第3位编码为阿拉伯数字（1—9）， 表示ADRG的顺序码。ADRG（Adjacent—DRG）即核心疾病诊断相关组，DRG前三位编码组成了ADRG，并根据疾病类型和治疗方式分为内科ADRG、外科ADRG、非手术室操作ADRG，如：GJ1=消化系统其他手术组。

    第4位编码为阿拉伯数字，为并发症表示及其他信息。（0-9）：标记病情复杂程度：

    1=严重并发症；3=一般并发症；5=无并发症；7=死亡/转院；0=儿童病例（<17岁）

    如病组GJ13（消化系统其他手术、伴并发症或合并症），G表示该组属于MDCG大类（消化系统疾病及功能障碍），J表示该组属于手术治疗，1表示该组ADRG的排列顺序，3表示伴随一般并发症和合并症。

DRG经典问题

   一、DRG低码高编

    医院通过虚增诊断或手术，将病例“包装”进更高付费的DRG组。实际审计中，重点分析年份环比增速大于50%，且病组均费小于该病组均费70%的DRG组情况（各地情况可能有所不同）

    例：EZ11（其他呼吸系统疾患，伴严重并发症与合并症）组，组内百余例住院病例以“肺石病”为主诊断，以“肺炎”“重症肺炎”“肺部感染”等为次诊断。但“肺石病”实际病例数极少，上述病例又主要针对“肺炎”进行治疗，应以“肺炎”作为主诊断入相应组。

   二、分解费用至门诊

    将住院必需的药品、检查“偷偷”转到门诊结算，降低住院费用。具体审计中将DRG清算数据关联到“医保结算”数据，查询病例在入院前三天内和后三天内在门诊发生的费用，判断病例DRG实际发生费用加上住院前后三天门诊费用是否大于该病组的上年度支付标准。

    RE13组（恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，伴一般并发症与合并症）的部分病例存在分解部分高值药品费用到门诊情况，。上述病例在入院前1—3天在门诊开取xxx单抗等化疗药品，随后住院治疗，在住院过程中使用了门诊结算的化疗药品，属于分解部分药品费用至门诊。

   三、分解住院

    把一次治疗拆成多次住院，规避DRG超支。审计分析认为，为规避上述限制，医疗机构很可能通过调整诊断等方法对同一病例以不同DRG组住院。因此，会重点关注病人当天出院后的再次入院情况，且前后住院费用或住院天数相差较大的病例。在此基础上，分析ADRG编码（DRG编码的前三位）是否相同，即主要诊断和主要操作是否相同（体现为临床治疗过程的一致性），进一步结合电子病历信息，判断是否存在分解住院情况。

    如某医院某参保病人2022年11月10日至2022年11月17日第一次入院，入LL13（肾透析，伴一般并发症与合并症）组，2022年12月10日至12月20日再次入院，入LL11（肾透析，伴严重并发症与合并症）组，ADRG均为LL1（前三位编码），两次住院应属于同一疾病的同一诊疗过程，不应归入不同DRG组。

供稿：医疗保障部    贾峻

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