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流感主诉和现病史怎么写

来源：泰然健康网时间：2025年11月05日 04:34

流感的“主诉”和“现病史”需围绕患者症状、病程及流行病学特点展开，主诉需简明扼要，现病史则需详细描述症状演变和诊疗过程。以下是具体书写规范及示例：

主诉是患者就诊时的主要症状及持续时间，需用患者原话或精炼语言概括，通常不超过20字。示例：发热、咽痛伴全身酸痛2天。

注意事项：

突出核心症状：流感

常见症状包括发热、头痛、肌痛、咳嗽、乏力等，需优先选择最明显症状。 1.时间明确：需标注症状起始时间（如“发热3天”）。 2.避免诊断性描述：如“疑似流感”属于初步诊断，不属于主诉内容。3.

现病史是对主诉的扩展，需按时间顺序详细描述症状演变、诊疗经过及流行病学关联。

1. 起病情况发病时间、诱因（如受凉、接触流感患者等）。症状初发表现（如突发高热、寒战）。示例：患者2天前无明显诱因突发高热（体温39.2℃），伴寒战、全身乏力。2. 症状发展及特点发热：体温波动范围、是否持续或反复。呼吸道症状：咽痛、咳嗽、鼻塞等。全身症状：肌肉酸痛、头痛、食欲减退等。示例：发热持续不退，最高达39.5℃，口服退热药（如对乙酰氨基酚）后体温可暂时下降；伴干咳、咽部刺痛，全身肌肉酸痛明显。3. 伴随症状是否出现非典型症状（如腹泻、呕吐等）。需注明“无”相关症状（如无胸痛、无呼吸困难）。示例：无呕吐、腹泻，无胸痛或呼吸困难。4. 诊疗经过是否自行用药（药物名称、剂量、效果）。是否就诊过其他医疗机构及检查结果（如血常规

、流感抗原检测）。示例：发病后自行服用布洛芬

退热，体温短暂下降；未至医院就诊，未行流感检测。5. 一般情况食欲、睡眠、活动能力变化。示例：发病以来食欲差，每日睡眠约10小时，日常活动受限。6. 流行病学史流感流行季节（如冬春季）。接触史（家庭成员、同事是否患流感）。示例：患者女儿3天前确诊流感，未隔离。7. 鉴别诊断相关症状需排除其他疾病（如链球菌性咽炎

、新冠感染

等），可补充相关阴性症状。示例：无咽部脓点、无皮疹，新冠抗原检测阴性（若已检测）。

主诉：发热、咳嗽伴肌肉酸痛3天。现病史：患者3天前接触流感同事后突发高热（体温39.0℃），伴寒战、干咳、全身肌肉酸痛，无流涕、胸闷。自行服用对乙酰氨基酚后体温可降至38.0℃，但6-8小时后复升。昨日出现咽痛，进食少量流食，睡眠尚可。其同事2人近期确诊流感。未就医，未检测流感抗原。

客观性：避免主观推断（如“流感导致肺炎

”需检查支持）。 1.逻辑性：按时间顺序描述症状变化，避免跳跃。 2.重点突出：流感症状以全身中毒表现（高热、肌痛）为主，呼吸道症状较轻，需与普通感冒区分。 3.

通过规范书写主诉和现病史，可帮助医生快速判断流感可能性，并为后续诊断提供依据。