美丽与健康需求咨询表

*1. 为了给您提供更好的服务，请您提供以下资料：

姓名

年龄

职业

爱好

联系电话

*2. 在玫琳凯，我们愿意花时间了解您在皮肤保养方面的需求，所以我们特别为您设计了针对您肤质的皮肤保养方法。您只需要回答以下问题：

您今天来参加美丽课，想改善的问题是：

面部：

调节全脸肌肤或者局部肌肤过油或过干现象，保持水没平衡

淡化色斑、改善暗哑状况，展现皮肤白皙、清透、白里透红的光泽

淡化细纹、增加皮肤弹性、减缓老化，呈现活力光彩

皮肤薄、有红血丝，容易敏感

控制肌肤表面多余油脂．预防及减少痘痘及粉刺

*3. 身体：

改善手部粗糙干燥状态持久滋养柔嫰双手

加倍滋润干燥、粗糙起皮、暗淡无光的唇部肌肤

滋润柔滑身体肌肤的同时塑造理想体形

*4. 眼部：

淡化眼部纹路，增加弹性

紧致眼周肌肤、消除眼袋、提升眼部轮廓

淡化黑眼圈、舒缓眼部浮肿

*5. 针对这些状况，您目前的保养流程是：

卸妆

洁肤

爽肤水

精华

眼霜

乳液

日、晚霜

防晒隔离

粉底

面膜

其他

*6. 您目前使用的护肤品品牌是：

*7. 在玫琳凯，除了以上美丽课，您还将学习到彩妆、护体、香氛、男士护理等内容，您感兴趣的是：

*8. 全中国目前健康人各占5%，亚健康人群占75%，不健康人群占20%。为了更好的帮助您了解健康状况，请看以下内容选择（可多选）

头发掉发

眼睛血丝

额头痘、下巴痘

黑眼圈

口舌溃疡、嘴角炎

皮肤老化、细纹、干燥脸颊、眼周敏感

浮肿、肥胖

色斑、暗沉

*9. 大部分皮肤问题是身体亚健康的外在表现，只有了解真正的健康内因，才能更有效的解决以上困扰哦。接下来让我们开始健康检测吧！

免疫力测试（可多选）：

经常感到疲劳劳、精神差或不能长时间专注工作？

常常有嘴角破或是有出现喉咙发炎、鼻子过敏不舒服？

皮肤常会出现干燥、色斑、暗疮？

换季时经常会出现皮肤敏感症状吗？

*10. 舒压力测试（可多选）：

心情情绪波动大、会常压力大、心烦气躁、易烦恼、忧郁？

最近记忆力有点差、忽然忘记下秒该做什么？

睡眠不好：夜间常有醒来？多梦。醒来后仍有明显疲累感？

入睡时间常超过30分钟还未睡着？或常常累的倒头就睡？

*11. 肠道力测试（可多选）：

常有便秘、排便不順

排便时间通常不固定？

小腹突出、腰围不易减下来

脸上会在嘴唇四周、下巴等处常出现痘痘？

*12. 体重力测试（可多选）：

容易发胖体质、一吃东西或不忌口就容易发胖？

特别针对甜食很有兴趣吃喝常无法拒绝？

常爱吃根茎类食物（马铃薯、芋头．地瓜）？

常爱吃谷类（米饭．面条面包慢头、包子、油条、水饺，馄饨、麦片、烙饼、蒸饺，玉米、蛋糕饼干、马拉糕、凤片糕、萝卜糕、芋头糕、米粉、凉粉、汤圆、年糕......）？

*13. 抗氧化力测试（可多选）：

眼睛常有干涩、出现红血丝、看电脑手机感觉疲累？

一天有使用电脑、手机时间累积超过6小时以上？

经常发现一洗头发或梳头就掉头发多？

常暴露在户外日光下超过20分钟？

是否经常爱吃油炸、烧烤、重口味（辣咸）料理饮食？

常常感觉自己身体功能老化，不如以前来的好？

是否经常有妇科困扰？

家族中有人得过癌症？

*14. 请将以上五项测试的打分，选择一项计1分，将累计分数填到以下空格：

免疫力分数：

舒压力分数：

肠道力分数：

体重力分数：

抗氧化力分数：

*15. 在玫琳凯，我们认为一位女性要在八个方面都均衡发展，得到满足的时候，才会真正发自内心 的感到快乐，才算是真正的成功。特别想了解一下：

1、你现在的工作是怎样的？喜欢吗？待遇好吗？

2、你的家人支持你的工作吗？

3、如果想换一份新工作，你会怎么选？你对未来5年的想法或者规划是怎样的？

4、当你知道一些新的机会好消息时，愿意跟别人分享吗？

5、如果有额外增加收入的机会，你会怎么做？

*16. 为更好的了解您的需求，29号的活动您对哪些课程比较感兴趣呢？（可多选）

美丽课

健康课

女性创业说明会

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