员工每日健康监测情况表

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姓名

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性别

男

女

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出生日期

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现场工作单位名称

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现住址

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电话

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既往病史【多选题】

无

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

哮喘

慢性肺部疾病

肿瘤

肾病

肝病

其他

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14天内有无有发热、干咳等不适症状

无

有

*

14天内是否曾与确诊病例、疑似病例、密切接触者有接触史

是

否

*

14天内是否有重点疫区或其他有病例报告社区居住、旅行史

是

否

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14天内同一家庭、工作单位等集体单位是否有聚集性发病

是

否

*

14天内有无外地旅居史

无

有

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2021.1.4日健康情况

体温

体温

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

症状跟踪情况（有上述症状填写）

症状跟踪情况（有上述症状填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

*

2021.1.5日健康情况

体温

体温

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

症状跟踪情况（有上述症状填写）

症状跟踪情况（有上述症状填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

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2021.1.6日健康情况

体温

体温

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

症状跟踪情况（有上述症状填写）

症状跟踪情况（有上述症状填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

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2021.1.7日健康情况

体温

体温

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

症状跟踪情况（有上述症状填写）

症状跟踪情况（有上述症状填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

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2021.1.8日健康情况

体温

体温

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

有无发热、咽痛、 咳嗽、腹泻等异常症状

症状跟踪情况（有上述症状填写）

症状跟踪情况（有上述症状填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

核酸检测情况 （冷链相关企业填写）

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