镁信健康报告：医疗理赔正加速向高值药品、长期治疗与多场景服务演进

转自：中国证券报·中证网

中证报中证网讯（记者 黄一灵）2月3日，镁信健康发布2025年度理赔报告。报告显示，2025年公司累计理赔案件数达275万件、理赔人数93万，累计服务保险公司超100家。

基于相关理赔数据，报告认为，医疗理赔正加速向高值药品、长期治疗与多场景服务演进，呈现三大特点。

一是理赔需求呈现长期化与多场景特征。肿瘤类疾病占比突出，其治疗过程中往往涉及住院、门诊及院外用药等多医疗场景，理赔链路更长、节点更多，对理赔衔接能力和直付服务提出更高要求。

二是高值药品成为理赔核心场景。从药品赔付结构来看，赔付高度集中于抗肿瘤治疗药物、免疫治疗及CAR-T等创新疗法，这类药品单次金额高、治疗周期长，使得理赔不再是一次性结算，而是贯穿治疗全过程的持续服务，对理赔的专业性和稳定性提出更高要求。

三是原研药与外购药需求显著增加。从理赔结构看，原研药及外购药的理赔需求持续上升，成为高值药品理赔中的重要组成部分。这一变化反映出患者对治疗效果与用药连续性的更高关注，也对药品理赔的合规判断、用药路径识别与直付能力提出更高要求。

上述趋势不仅重塑用户的理赔体验和保司风控能力，更要求理赔能力从事后处理升级为嵌入就医与用药过程中的持续支持。据介绍，镁信健康通过AI技术介入服务全流程，其AI助手覆盖理赔全流程，支持批量上传病历、发票等材料，多模态AI可智能识别材料缺失并触发补材提醒，理算环节更能将复杂逻辑转化为可视化推导过程。

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