小学生心理健康调查问卷表（学生填写）

亲爱的小朋友: 你好!为了了解学生的教育现状与心理状况的情况,我们特邀您参加此项调查,您的宝贵意见和建议将成为我们本次研究报告的重要参考资料。本次调查采取随机抽查不记名的方式,我们对您的回答将给予保密,我们期待收到您填写完整的问卷,谢谢!

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你所在年级

一二年级

三四年级

五六年级

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你的性别：

男

女

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你的家庭人数是?

A 1~2人

B 3~4人

C 5~6人

D 6人以上

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爸爸妈妈的职业是：

A．个体户

B．农民

C.办厂

D．工人

E．其它

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你有过转校的经历吗？

A 有，1~2次

B 有，3次或以上

C 没有

*

你目前就读的是什么性质的学校？

公立学校

普通私立学校

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你喜欢现在的学校吗？

A 非常喜欢

B 喜欢

C 一般

D 不喜欢

E 非常不喜欢

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你觉得你的老师们怎么样

很关心你的学习、生活以及情绪等

对所有同学一视同仁

对你并不是很关心

不确定

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在学校你与本地的小朋友相处得如何

完全融入其中

偶尔受排斥

与他们难以相处

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你在学校有几个好朋友?

A 没有

B 1—3个

C 4—8个

D很多

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你觉得在这里学习困难吗？

A 困难

B有点困难

C一般

D不困难

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一提到学习就心烦意乱【最多选择1项,已选择0项】

经常

偶尔

没有

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你对你自己的学习成绩满意吗？

非常满意

一般

不满意

有时满意有时不满意

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你的学习成绩在班级中所处的水平是？

优秀

良好

中等

较差

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你对学习的态度如何？

A 学习很重要，努力学习

B 学习不太重要，尽力就好

C 不学习也没关系

D 被迫学习

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做作业时边玩边做【最多选择1项,已选择0项】

经常

偶尔

没有

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如果学习上有问题，你最希望谁能帮你补习功课？

A 老师

B 同学

C 家人

D 上辅导班

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你的家人对你的学业持什么态度？

非常关心

偶尔会关心

毫不关心

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你在学习上有困难是否会向老师或周围同学主动寻求帮助？

一直都会

大多时间会

偶尔会

从不

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课余爱好是什么？

A．学习、看书

B．运动

C．艺术

D．游戏

E．上网

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你放学回家后干什么？【多选题】

写作业

看电视

玩游戏

做饭

做家务

其他

*

你和父母常聊天吗？

A 每天都聊

B 三天聊一次

C 一个星期聊一次

D 几乎不聊天

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你和父母的沟通情况是

有心事就和父母说

除非父母问你才说

不和父母说任何事

什么事都和父母说

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你认为你的父母关心你么

很关心

一般

不关心

不清楚

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你觉得你的父母最关心你的哪一方面【多选题】

生活

情绪心理

学习成绩

身体健康

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父母对你的教育投入有什么方式？【多选题】

补习班

家教

兴趣班

无

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你平时遇到不顺心的事或与人有小矛盾时容易生气吗？

A 容易生气

B 偶尔生气

C 想生气但克制住

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在班里的你表现如何？【多选题】

在班里担任班长或其他干部

在课堂上积极举手发言

课堂上即使知道答案也不敢举手回答

老师不关注我，时常斥责我

与同学相处不够融洽

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有厌学心理，甚至逃学或离家出走等表现。

有实际行动

偶尔有这个想法

从来没有

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日常生活中，你的性格是？

开朗

内向

暴躁

自卑

其他

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人际交往过程中，容易与别人发生冲突。

经常

偶尔

没有

*

日常生活中，自我中心，不遵守集体规则。

经常

偶尔

没有

*

日常生活中，遇到一点小事就担忧

经常

偶尔

没有

*

你的烦恼集中在哪些方面呢？【多选题】

频繁的考试

作业过多

家长/老师过多的期待

和同学的关系不融洽

考试成绩不佳

与家长的关系不融洽

学习吃力

升学压力

其他

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你觉得来自自身的压力主要体现在哪些方面？【多选题】

性格孤僻，不擅长与同学交流

虚荣心作祟

对自我期望很高

怕辜负老师、父母的期望

害怕失败

学习惰性、拖延

身体原因（身体状况不太好，体弱）

其他

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在心理上，我对一些事情的看法【多选题】

我觉得社会不公平，前途一片昏暗

我要努力学习，将来改变自己的生活现状

老师同学都很关心我，我很感激他们

老师同学都歧视我，我讨厌现在的生活状态

我很自卑，感觉与别人有差别

我总是害怕被身边的人欺负所以我从不和别人主动交流

我很喜欢现在的生活，与同学相处的很好

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你会通过什么途径缓解压力【多选题】

上网

和朋友倾诉

闷在心里

和家长老师沟通

听歌看电影运动等娱乐方式

其他

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你是否经历过很大的挫折？你能承受吗

有，留下心理创伤

有，能承受

没有，也许能承受

没有，不确定自己能否承受

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爸妈之间关系如何？

和睦，相亲相爱

偶尔吵闹

经常吵架

*

你心中的秘密最想告诉

老师

家人

好朋友

谁也不告诉

*

当你遇到解决不了的问题时，你一般会找谁帮忙【多选题】

父母亲人

老师

朋友

谁也不找

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当别人欺负你时，你的第一反应是

自认倒霉、认命

向老师、父母求助

向哥们求助

逃避

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如果期末考试你没有考好，你经常的态度是()

平静的分析问题

无所谓

非常沮丧

很自卑

*

你平时开心吗？

一直很开心

多数时间会比较开心

无所谓，没感觉

多数时间不开心

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见了老师或认识的长辈，你会？

主动热情打招呼

不好意思

躲起来

当做没看见

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对学校的纪律和常规要求()

自觉遵守

老师来就遵守

有时犯规

经常犯规

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在一个新的人际环境中，你的表现是

很快就适应

比较难适应

一般

无法适应

很难适应

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在家里，家长经常打骂、贬低、责备你。

偶尔

经常

从没

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您觉得什么样的人需要心理咨询？【多选题】

A有心理障碍的人

B正常的人

C情绪调节有困难的人

D在学习、工作、生活方面遇到困难的人

E精神病人

F有心理疾病的人

G其他

*

您觉得心理咨询是为了什么？()【多选题】

A治疗心理疾病

B解决生活中的烦恼

C提升自我精神境界

D娱乐一下

E其他

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如果您要进行心理咨询，您比较喜欢下面哪种方式？()【多选题】

A面对面的直接交流

B书信

C电话

D网络上以聊天的形式

E社交网站

F集体辅导

G其他的形式

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您是否有过主动向心理咨询教师进行心理咨询活动

有

无

想找，但不敢

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遇到心理困惑时候，您愿不愿意进行心理咨询？()

A愿意

B不愿意

C无所谓

*

您知道本校心理咨询中心的地点，预约时间吗

地点知道，时间不清楚

时间知道，地点不清楚

都知道

都不清楚

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